2007年國際糖尿病聯盟（IDF）餐后血糖管理指南解讀
2007年在荷蘭阿姆斯特丹召開的歐洲糖尿病研究學會 （EASD）第43屆年會上，國際糖尿病聯盟（IDF）發布了一項最新制定的以循證依據為基礎的指南——餐后血糖管理指南（Guideline for Management of Postmeal Glucose），建議運用更有力度的措施及制定餐后血糖控制規范，達到優化糖尿病管理，降低糖尿病患者并發癥發生危險的目的。這是全球首個將餐后血糖單獨列出的糖尿病指南，體現了餐后血糖在糖尿病診療中的重要性和國際糖尿病組織對餐后血糖的重視，是認識餐后血糖的一個里程碑。
該指南從餐后高血糖的危害講起，對餐后血糖危害發生的機制、降低餐后高血糖能帶來的益處、餐后高血糖的治療策略和控制目標等進行了全面闡述。
一.? 重視餐后高血糖的危害
目前餐后高血糖與大血管病變的關系較為肯定，隨著DECODE、DECODA等大規模前瞻性流行病學研究結果的公布，餐后高血糖與心血管疾病的關系越來越受到國內外學者的關注。薈萃分析顯示，心血管事件與餐后血糖水平呈線性相關。餐后2小時血糖水平與空腹血糖相比，能更好地預測心血管疾病和全因死亡。也有研究發現，糖尿病患者在進食標準混合餐后，心肌血容量和血流量顯著低于正常人，而空腹狀態下與非糖尿病人群相似。餐后高血糖與微血管病變的關系目前也有部分研究，2005年日本的一項前瞻性研究發現，餐后高血糖與糖尿病性視網膜病的發病率獨立正相關。研究者發現，高血糖對糖尿病性視網膜病的預測作用優于糖化血紅蛋白（HbA1c）。
氧化應激已被認為是2型糖尿病并發大血管及微血管病變的可能潛在原因。目前認為，餐后血糖波動比慢性持續性高血糖更能特異性地激發氧化應激產生。而氧化應激增強則可促進低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）氧化，使促凝血因子及黏附分子增多，并導致內皮功能障礙。而內皮功能障礙和黏附分子水平增高在動脈粥樣硬化的初始過程中起著重要作用。急性高血糖能快速抑制內皮依賴性血管擴張，損傷內皮型一氧化氮的釋放，導致內皮功能障礙，并可能激活血栓，增加外周循環中可溶性黏附分子的水平。
指南還指出，餐后高血糖可能增高腫瘤發病風險。一項大規模前瞻性研究對35658例患者進行了餐后高血糖和胰腺癌相關性分析，結果顯示，餐后血糖>11.1 mmol/L者患病風險是血糖<6.7 mmol/L者的2.15倍。同樣，另一項瑞典的研究發現，負荷后高血糖會增高女性腫瘤發生風險。兩項研究均表明，餐后高血糖與腫瘤發病風險升高相關。此外，報道還提示，餐后高血糖（>11.1 mmol/L）與老年人認知能力、行為能力和注意力減退關系密切。
二.? 對餐后血糖升高的患者應采取積極治療措施以降低血糖
大規模隨機臨床研究證明，強化血糖干預能顯著減少糖尿病慢性并發癥的發生，延緩糖尿病并發癥的進展。而某些針對餐后高血糖的藥物治療能顯著減少血管事件。對1429例糖耐量異常（IGT）人群進行干預的STOP-NIDDM研究發現，使用阿卡波糖（拜唐蘋）治療3.3年可有效降低大血管病變風險，其中高血壓發生風險降低34%，心梗發生風險降低達91%，任一心血管事件風險降低49%。MeRIA1對全球范圍內有安慰劑對照的7項阿卡波糖干預研究進行回顧性薈萃分析，每項研究至少納入50例2型糖尿病患者，最短治療時間為336天。結果顯示，阿卡波糖干預2型糖尿病人群可使心梗發生風險降低64%，任一心血管事件發生風險降低35%，卒中/腦血管事件發生風險降低25%。
此外，IGT人群使用阿卡波糖治療和2型糖尿病患者應用格列奈類治療的研究均發現，控制餐后高血糖能顯著延緩頸動脈內膜中層增厚的進展。阿卡波糖、速效胰島素類似物等還可降低心血管疾病危險標志物的水平。
指南指出，同時控制餐后和空腹血糖是獲得理想血糖控制的重要策略。既往研究提示，當HbA1c<7.3%時餐后血糖的貢獻約為70%，在HbA1c>9.3%時餐后血糖貢獻約為40%，但是餐后血糖升高出現更早。對血糖控制不佳的2型糖尿病患者的干預研究發現，當空腹血糖<5.6 mmol/L時僅有64%的患者HbA1c<7.0%，而餐后2小時血糖<7.8 mmol/L時，94%的患者HbA1c達標。這說明控制空腹血糖非常重要，但不足以達到HbA1c<7.0%的目標，必須重視餐后血糖控制。
三.? 餐后血糖達標可考慮非藥物和藥物治療兩種方式
1.? 非藥物治療
飲食干預、體育鍛煉和控制體重是血糖控制的基石。餐后血糖水平直接受飲食影響，因此對于餐后血糖的控制，合理的飲食干預尤為重要。指南詳細闡述了血糖指數（GI）和血糖負荷（GL）的概念及其在飲食治療中的應用。GI是一種利用碳水化合物升高血糖的能力進行分類的方法，是通過比較在食物中相同重量的碳水化合物對血糖的影響程度來劃分的。研究表明，高GI食物與2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病發病率增高獨立相關，而低GI飲食則有助于餐后血糖的控制。GI的應用對于改善糖尿病控制極為有益，比單純計算飲食中碳水化合物含量更勝一籌。中國乃至整個亞洲飲食結構中碳水化合物比例高，因此更應根據食物的GI為患者制定合理的飲食和藥物治療方案。
2.? 藥物治療
盡管目前許多降糖藥物能夠控制包括餐后血糖在內的整體血糖水平，但只有部分藥物主要針對餐后血糖的控制。指南列舉了能有效降低餐后高血糖的藥物類別、作用機制及目前市場上可供選擇的藥物。
更有效降低餐后血糖的傳統藥物包括α糖苷酶抑制劑、格列奈類和胰島素類（包括速效胰島素類似物、預混胰島素、吸入胰島素）。
二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑和胰高血糖素樣肽（GLP-1）衍生物是近年來研發的較新的控制餐后血糖的藥物，二者都是針對胰臟和胃腸激素分泌不足，作用于胰島素和胰高血糖素的分泌，從而減輕餐后血糖漂移。
四.? 餐后2小時血糖控制在7.8 mmol/L（140 mg/dl）以下
糖耐量正常者餐后血糖很少超過7.8 mmol/L，并可在餐后2~3小時恢復到基礎水平。降低糖尿病并發癥風險不存在血糖閾值，因此在安全的前提下應盡可能使餐后血糖接近正常，才能最大限度地減少并發癥。IDF和其他機構將糖耐量正常定義為75 g葡萄糖負荷后2小時血糖<7.8 mmol/L，這與目前各糖尿病機構的指南推薦一致。不充分控制餐后血糖，很難達到理想的血糖控制目標，因此，在任何HbA1c水平，都應同時啟動針對空腹和餐后高血糖的治療措施。
五.? 采取有效治療的同時患者需定期進行自我血糖監測，以使血糖盡快達標
自我血糖監測（SMBG）是目前評估血糖水平的理想方式。糖尿病患者通過SMBG可以獲得自我“實時”血糖水平，及時調整治療方案，使血糖盡快達標。因此，大多數糖尿病組織或醫學會號召糖尿病患者進行SMBG。
對于接受胰島素治療者，指南建議每日自測血糖至少3次，非胰島素治療患者的監測頻率應適應治療方案和達到控制目標的需要。
另外，治療費用雖然也是制定治療方案過程中需要考慮的因素，但控制血糖的費用遠低于將來并發癥的治療費用。
IDF是全球糖尿病領域最有影響力的學術組織之一，為在全球范圍內推進糖尿病管理，提高糖尿病防治水平做了大量努力。IDF餐后血糖管理指南的發布將進一步提高醫生和大眾對餐后血糖管理的認識，幫助廣大臨床工作者利用本地區現有的治療方法和資源，制定有效的控制餐后血糖的策略，從而提高血糖達標率，改善患者生存狀況。中國餐后高血糖患者的比例高于西方國家1，2，這可能也與國內的飲食結構以碳水化合物為主有關。因此IDF餐后血糖管理指南對中國的餐后血糖管理具有重要指導意義。
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??? 參考文獻:
??? 1.J WP.Diabetologia 2007， 50:286
??? 2.Momin M Gabir，Diabetes Care 2000， 23:1108
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