偏倚誤導(dǎo)—來自Symplicity HTN-3的警示
針對Symplicity HTN-3期試驗研究的失敗結(jié)果，BMJ近期發(fā)表了一篇編者按，重點討論了其中的問題。
2014年年初，Symplicity HTN-3研究在降血壓治療方面以失敗告終。該研究是世界首個以高血壓腎臟去神經(jīng)支配療法為目標(biāo)，采用盲法及臨床隨機對照的試驗研究。在該研究結(jié)果發(fā)布前，有3篇影響廣泛的文章一致報道腎臟去神經(jīng)支配療法可以使血壓降低30mmHg，而且有超過20篇研究報告也得出了類似的結(jié)果。
現(xiàn)在這項技術(shù)的知識產(chǎn)權(quán)售價高達八億美元。而市場上以該技術(shù)為核心的儀器多達50種，并且市場競爭愈演愈烈。
難道Symplicity HTN-3研究者真的需要好好反思一下自己的研究結(jié)果么？因為他們的結(jié)果連降壓10mmHg的指標(biāo)都沒達到，而10mmHg這種程度在以往非盲法處理的文獻看來僅僅也只能算是中度降壓水平。
事實上，與以往研究結(jié)果大相徑庭的Symplicity HTN-3更為科學(xué)的地方就是該研究設(shè)置了空白對照組實驗并采用了盲法進行血壓檢測。因此，真正存在問題的是那些以往的研究。
在研究中，如果一個對研究持樂觀預(yù)測的人在非盲法條件下去進行相關(guān)數(shù)據(jù)測量，那么研究觀察指標(biāo)的效力很容易被夸大。所以，我們不應(yīng)該要求盲法處理的Symplicity HTN-3研究者來解釋什么，我們更應(yīng)去問問以前那些研究的負責(zé)人員，他們怎么解釋自己的研究結(jié)果。
既然盲法處理和臨床對照方式是臨床研究不可或缺的部分，那么為什么在腎臟去神經(jīng)支配療法研究的后期才使用呢？一個可能的解釋是：在研究初期，為了節(jié)省預(yù)算，研究者簡化了這些可以減少偏倚出現(xiàn)的研究方式?，F(xiàn)實卻是無盲法無對照的研究給我們的是“不靠譜”的結(jié)論。
我們不禁要問，最后亡羊補牢的代價怎么會小于善始善終呢，或者說為什么研究者要先走錯路呢？我認為有兩種可能。一種是客觀上始終按照錯誤的理論進行研究，這就需要一直保持研究方式無盲法、無對照；另一個可能就是研究本身有“兩手準(zhǔn)備”，可以將風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給他人。
同行評審這種方式不能保護文獻免受錯誤學(xué)說的影響。一個過分夸大的實證研究一旦完成后很可能發(fā)表于某個雜志，如果不能及時糾正其中偏倚等問題，這篇文章很可能被被納入meta分析產(chǎn)生更大的影響。即使我們不能對偏倚進行有效的控制，我們?nèi)匀挥袃蓚€保護措施來阻止研究開展。
首先，倫理委員會在權(quán)衡研究利弊時，有責(zé)任保護入選試驗人員的“權(quán)利、安全、尊嚴(yán)以及健康”。如果發(fā)現(xiàn)研究很可能得到錯誤的結(jié)論，就應(yīng)該及時敦促其改正，因為這時小的風(fēng)險都可能成為一個大的隱患。
有關(guān)腎臟去神經(jīng)支配術(shù)的這一系列研究提示我們，沒有盲法、沒有對照的研究不僅沒有科研效力，而且還會造成不良影響。如果研究者鼓動患者去接受實驗性介入治療，并承諾治療的有效性，那么研究者就在不知情的情況下傳播了錯誤信息。當(dāng)然，這種做法本身也是不合倫理的。
另一方面，我建議倫理委員會在接受研究申請時應(yīng)該去審查研究是否有對照，是否采用了盲法處理等相關(guān)問題。
第二個保護措施就是入選人員自身的保護意識。這要求入選人員不能僅僅被動的去接受研究者安排。一旦發(fā)現(xiàn)研究有任何問題，入選人員應(yīng)該馬上向倫理委員會舉報。要做到這點，就需要我們普及兒童科普教育，強調(diào)偏倚對研究的影響。
綜上，我們從Symplicity HTN-3研究中得到了教訓(xùn)——研究設(shè)計對于減小偏倚非常重要，錯誤的研究方式選擇往往意味著荒謬的結(jié)果。