ACC2014：高敏肌鈣蛋白T篩查或可減少胸痛患者的住院

華盛頓當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月30日ACC2014?會議上，瑞典卡羅林斯卡學(xué)院的Nadia?Bandstein博士做高敏肌鈣蛋白T篩查研究報(bào)告，研究發(fā)現(xiàn)高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）和心電圖可預(yù)測急診科處于低心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)的胸痛患者，從而使患者安全離院。詳細(xì)報(bào)告了相關(guān)內(nèi)容，研究論文也在線發(fā)表于《美國心臟病學(xué)會雜志》。

胸痛是心肌梗死的主要臨床癥狀，也是患者到急診科就診最常見的主訴之一，在歐美國家中，每年大約有1500萬到2000萬人因胸痛就診于急診科。盡管胸部疼痛往往只是完全良性狀況的表現(xiàn)之一，但這也提示患者或許患有威脅生命的重大疾病。有高達(dá)2%的心肌梗死患者被忽略掉，直接從急診科出院，從而使死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加了1倍。

因此，根據(jù)現(xiàn)有的指南推薦，急診科中臨床檢查、心電圖和心肌損傷標(biāo)志物正常的胸痛患者在發(fā)病3-6小時(shí)后仍須進(jìn)行生物標(biāo)志物檢測。通常這就意味著患者需要住院進(jìn)一步評估。然而，只有10%-20%的胸痛患者在住院期間被診斷為心肌梗死。

如果心肌梗死可以被安全有效地排除，不需要一系列檢查或觀察期延長的話，患者的住院難、急診科人滿為患以及看病費(fèi)用等問題都有可能得到改善。有多種臨床選擇方法用于排除心肌梗死，如預(yù)發(fā)性評估、生物標(biāo)志物水平以及心電圖改變等，但所有的這些方法都需要一系列生物標(biāo)志物的檢測，從而有可能延緩患者從急診科出院。

近幾年來，hs-cTnT已作為一個(gè)早期心肌損傷的高敏標(biāo)志物。已有兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)hs-cTnT對胸痛入院患者的心肌梗死有很高的陰性預(yù)測價(jià)值。

正是由于胸痛患者的篩查繁瑣、耗時(shí)、耗費(fèi)等問題，為明確hs-cTnT<?5?ng/l合并心電圖無缺血性改變是否可以排除急診科的心肌梗死，Nadia?Bandstein等研究者回顧性研究了2010年-2012年于急診科就診的8904名胸痛患者資料。所有的患者均至少有一次hs-cTnT的檢測結(jié)果。

研究者分析后發(fā)現(xiàn)，首次hs-cTnT<?5?ng/l的胸痛患者最常見的離院診斷為非特異性胸痛(50.0%)，5.6%和5.1%分別被診斷為房顫或室上性心動過速和心絞痛，且患者年紀(jì)較輕，患慢性腎臟病、慢性心血管疾病或糖尿病可能性很低，不太可能服用藥物作為心血管疾病的二級預(yù)防。hs-cTnT水平升高的患者中年紀(jì)更大、更多男性，且有較多的并存疾病。

表1：不同hs-cTnT水平胸痛患者數(shù)目比例、診斷為MI和住院率的比例

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經(jīng)過30天的隨訪，hs-cTnT<5ng/L的患者中有0.44%?診斷為心肌梗死，這其中有0.17%的患者心電圖無缺血改變。hs-cTnT,合并心電圖無缺血改變對30天內(nèi)心肌梗死的陰性預(yù)測值為99.8%，對死亡的預(yù)測則為100%。在校正年齡、性別、糖尿病、eGFR等混雜因素后，直接離院患者與入院患者的1年死亡風(fēng)險(xiǎn)未明顯差別。

研究者認(rèn)為，hs-cTnT<5?ng/l?且電圖無缺血性改變的胸痛患者的肌梗死和30天死亡風(fēng)險(xiǎn)非常低，可以直接從急診科安全離開。

hs-cTnT可以較以往肌鈣蛋白檢測提前數(shù)小時(shí)就反映肌鈣蛋白的輕微升高，或許無重復(fù)檢測的必要性。但是，作為心臟損傷標(biāo)志物領(lǐng)域內(nèi)的專家，來自梅奧臨床醫(yī)院的Allan?S.?Jaffe博士提醒道，現(xiàn)在就認(rèn)為hs-cTnT可以排除心肌梗死還為時(shí)尚早。他說，“很重要的是，我們要認(rèn)識到這種排除策略似乎只對低危患者有效，我們不知道有多少患者直接在急性期就診的，也不知道接診醫(yī)生排除心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)是什么”。

同時(shí)他也提到，“有跡象表明這種策略是有效的，但我們在診斷和排除心肌梗死時(shí)須如履薄冰、如臨深淵，假以時(shí)日，這種策略或許能夠得到驗(yàn)證，但我們?nèi)皂殗?yán)格進(jìn)行進(jìn)一步的研究”。

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編輯： 天山    來源：丁香園