ACC2014：POISE-2 顯示圍手術期給予阿司匹林無明顯獲益
華盛頓當?shù)貢r間3月31日，加拿大麥克馬斯特大學Devereaux教授在美國心臟病學會第63屆科學會議上報告了POISE-2試驗的結果。研究發(fā)現(xiàn)，無論患者既往服用過阿司匹林與否，手術前和術后早期給予阿司匹林對死亡率或心肌梗死無明顯影響，但嚴重出血的風險卻增加了。相關研究結果也同時在線發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學雜志》。
心肌梗死是非心臟手術后最常見的大血管并發(fā)癥，而圍手術期心肌梗死發(fā)生的機制可能與非心臟手術后血小板活化和冠狀動脈血栓形成有關。阿司匹林可抑制血小板聚集，圍手術期給予阿司匹林或可通過抑制血栓形成預防大血管并發(fā)癥。
在一項納入多個大型隨機試驗超過11萬名未手術患者參與的Meta分析中，使用阿司匹林可以預防心肌梗死和大血管事件。也有研究顯示在預防血管并發(fā)癥方面，高劑量的的阿司匹林并不優(yōu)于低劑量的阿司匹林，且低劑量阿司匹林還可減少胃毒性反應的發(fā)生率。
盡管PEP等試驗用強有力的證據(jù)證明了阿司匹林可預防非心臟手術后的靜脈血栓栓塞，但臨床醫(yī)師更常使用抗凝治療來預防靜脈血栓栓塞。然而，有1/3處于大血管并發(fā)癥的非心臟手術患者接受圍手術期阿司匹林治療，在未服用阿司匹林和長期服用阿司匹林的患者中，圍手術期阿司匹林的使用也是各不相同。
基于上述背景，研究者進行了POISE-2試驗，以評估低劑量阿司匹林對非心臟手術患者30天非致命性心肌梗死和死亡的影響。作為一項關注非心臟手術后主要心血管并發(fā)癥的隨機安慰劑對照試驗，它的規(guī)模是空前的，研究者采用2×2析因試驗設計方法，將10010名準備接受非心臟手術且處于血管并發(fā)癥危險的患者隨機分配至阿司匹林組（4998名患者）和安慰劑組（5012名患者）。
然后再將患者分層為既往未服用阿司匹林（初始治療組，5628名）和既往服用阿司匹林（繼續(xù)治療組，4382名）。患者于術前接受200mg阿司匹林或安慰劑，后以每日100mg阿司匹林或安慰劑維持治療，其中初始治療組維持30天，繼續(xù)治療組維持7天，之后患者將恢復既往的阿司匹林療法。
該試驗的主要終點結局設為30內發(fā)生的天非致命性心肌梗死或死亡，次要結局為死亡、非致命性卒中、非致命性肺栓塞、非致命性心肌梗死、心臟血運重建等。經過30天的隨訪后，研究者發(fā)現(xiàn)阿司匹林組和安慰劑組分別有351名（7.0%）和355名（7.1%）患者出現(xiàn)了主要結局。阿司匹林組（4.4%）的大出血較安慰劑組（3.8%）更常見。
其中常見的出血區(qū)域為手術部位（78.3%）和胃腸道（9.3%）。但初始治療組和繼續(xù)治療組的主要和次要結局無明顯差別。
作為該試驗的首席研究員，Devereaux在ACC2014會議的報告中說：“該試驗表明，對于非心臟手術患者，在預防性抗凝上在加用阿司匹林對患者沒有獲益”。
此次研究中，研究者使用了最可靠的方法確定了心肌梗死發(fā)作，但其中有50%術后發(fā)生心肌梗死患者的癥狀被止痛藥所掩蓋。對于大出血增加而術后心肌梗死并未明顯增加的原因，他認為可能原因之一是阿司匹林可以預防部分心肌梗死發(fā)作，但由于引起的出血事件過多，從而抵消了獲益。
他說：“我們發(fā)現(xiàn)出血本身也會引起心肌梗死，我們需要找到一條更好的預防出血途徑，從而回到預防這些血栓事件的正軌上，我們將繼續(xù)隨訪患者1年，繼續(xù)分析相關數(shù)據(jù)”。
針對此項試驗，來自密歇根大學醫(yī)學院的Prashant?Vaishnava和Kim?A.?Eagle在對的評價中寫道，“圍手術期給予阿司匹林是有可能通過抑制血栓形成預防心肌梗死，但這是以出血以及氧氣供需矛盾誘發(fā)的另類心肌梗死為代價的”。他們強調了評估大出血和心肌梗死與時間的關系。同時，他們也提到，“圍手術期用藥的未來進展或許可以依靠這樣一種策略的實現(xiàn)，即成功地闡明解決圍手術期心肌梗死的病理生理機制，從而不會顧此失彼”。
【編后記】2010年《英國麻醉學雜志》（British?Journal?of?Anaesthesia）刊登了一篇關于圍手術期應用阿司匹林的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，該研究總共納入了220名接受非心臟手術的患者，其中阿司匹林組有109名患者，安慰劑組111名患者。75mg阿司匹林或安慰劑于術前7天持續(xù)至術后第3日為止，研究者比較了阿司匹林和安慰劑對患者心肌損傷、心血管和出血并發(fā)癥的影響。
經過隨訪后發(fā)現(xiàn)，兩組間肌鈣蛋白升高水平無明顯差別，阿司匹林組發(fā)生主要心血管不良事件（MACE）低于安慰劑組，阿司匹林可使術后MACE的絕對風險下降7.2%，相對風險降低80%。兩組間出血并發(fā)癥無明顯差異。
研究者認為，對于接受非心臟手術的高危患者，術前給予阿司匹林或可減少主要心血管不良事件而不增加出血并發(fā)癥。
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