ADA：糖尿病微血管并發(fā)癥診療標(biāo)準(zhǔn)（2015）

近期，美國糖尿病學(xué)會（ADA）發(fā)布了2015年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，對之前的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新。該標(biāo)準(zhǔn)全文共分為14個(gè)章節(jié)，現(xiàn)就微血管并發(fā)癥和足部護(hù)理部分摘要如下。

糖尿病腎病

1. 推薦

（1）優(yōu)化血糖控制以降低糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。

（2）優(yōu)化血壓控制以降低糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。

2. 篩查

對于病程≥5年的1型糖尿病以及所有2型糖尿病患者，應(yīng)至少每年定量評估一次尿白蛋白（如尿白蛋白/肌酐比值，UACR）和估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。

3. 治療

（1）對于血壓和UACR正常（<30 mg/g）的糖尿病患者，不建議將ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）用于糖尿病腎病的一級預(yù)防。

（2）推薦將ACE抑制劑或ARB用于尿白蛋白排泄率輕度升高（30-299 mg/d）的患者（妊娠期女性除外），以及尿白蛋白排泄率>300 mg/d者。

（3）在使用ACE抑制劑、ARB或利尿劑治療時(shí)，應(yīng)對血肌酐和血鉀水平進(jìn)行監(jiān)測，觀察是否出現(xiàn)血肌酐升高或血鉀水平改變。

（4）對于出現(xiàn)白蛋白尿的患者，有必要連續(xù)監(jiān)測UACR以評估糖尿病腎病的進(jìn)展。

（5）一旦eGFR<60 ml/min/1.73m²，應(yīng)對慢性腎病（CKD）的潛在并發(fā)癥進(jìn)行評估和管理。

（6）如果出現(xiàn)不明原因的腎病、治療存在困難或者晚期腎病，應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的腎病治療專家。

4. 營養(yǎng)

對于糖尿病腎病患者，不建議將膳食蛋白質(zhì)攝入量減至推薦攝入量（0.8 g/kg/d）以下，因?yàn)檫@無助于改善血糖、心血管風(fēng)險(xiǎn)或GFR下降的進(jìn)程。

視網(wǎng)膜病變

1. 推薦

（1）優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。

（2）優(yōu)化血壓控制以降低視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。

2. 篩查

（1）1型糖尿病成人患者確診后，應(yīng)在5年內(nèi)接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳條件下的全面眼科檢查。

（2）2型糖尿病患者確診后應(yīng)盡早接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳條件下的全面眼科檢查。

（3）如果一次或多次眼科檢查未提示視網(wǎng)膜病變，可考慮每2年檢查一次。如果出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，1型和2型糖尿病患者應(yīng)每年接受一次眼科檢查。如果視網(wǎng)膜病變持續(xù)進(jìn)展或威脅到視力，應(yīng)增加檢查頻率。

（4）高質(zhì)量的眼底照相可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有臨床意義的糖尿病視網(wǎng)膜病變。閱片應(yīng)由訓(xùn)練有素的眼科專家進(jìn)行。盡管視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但其不能代替全面眼科檢查。在進(jìn)行過首次全面眼科檢查后，需根據(jù)眼科專家的建議定期復(fù)查。

（5）對于計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的女性糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行全面眼科檢查并對糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和/或進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知。眼科檢查應(yīng)在妊娠的前三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，并在整個(gè)妊娠期間和產(chǎn)后1年內(nèi)密切隨訪。

3. 治療

（1）患者一旦出現(xiàn)任何程度的黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR），應(yīng)立即轉(zhuǎn)至治療糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師。

（2）激光光凝治療有助于減少高危PDR、有臨床意義的黃斑水腫以及部分嚴(yán)重NPDR患者的失明風(fēng)險(xiǎn)。

（3）抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）適用于糖尿病性黃斑水腫的治療。

（4）由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此存在視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌。

神經(jīng)病變

1. 所有糖尿病患者均應(yīng)接受簡便的糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）篩查（如10g尼龍絲試驗(yàn)）。2型糖尿病和1型糖尿病患者分別在確診時(shí)和確診5年后開始進(jìn)行，之后至少每年篩查一次。

2. 對于晚期疾病患者，應(yīng)考慮篩查心血管自主神經(jīng)病變（CAN）的癥狀和體征（如體位性血壓變化、靜息時(shí)心動過速）。

3. 嚴(yán)格控制血糖是預(yù)防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN以及延緩某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變進(jìn)展的唯一可靠手段。

4. 通過評估和治療減輕患者DPN相關(guān)疼痛和自主神經(jīng)病變癥狀，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。

足部護(hù)理

1. 所有糖尿病患者均應(yīng)接受每年一次的全面足部檢查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)因素。足部檢查應(yīng)包括視診和足部動脈搏動評估。

2. 對于存在足部感覺缺失、足部畸形和足部潰瘍的患者，每次就診時(shí)均應(yīng)進(jìn)行足部檢查。

3. 對所有糖尿病患者均應(yīng)進(jìn)行足部自我保健教育。

4. 對于存在足部潰瘍以及有高危因素的患者（如透析患者以及伴有Charcot足、既往潰瘍史或截肢患者），推薦進(jìn)行多學(xué)科治療。

5. 對于吸煙者以及存在保護(hù)性感覺缺失（LOPS）、結(jié)構(gòu)畸形、發(fā)生過下肢并發(fā)癥者，應(yīng)轉(zhuǎn)至足部護(hù)理專家進(jìn)行持續(xù)性防治和終生監(jiān)護(hù)。

6. 外周動脈疾病（PAD）的首次篩查應(yīng)包括跛行病史和足部動脈搏動評估。

7. 對于明顯跛行或踝肱指數(shù)（ABI）陽性（<0.9）者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步血管評估并考慮鍛煉、藥物和手術(shù)療法。

編輯： xuqingan    來源：丁香園