解讀：2015 ADA 糖尿病診治標準更新內容

糖尿病是一種復雜的慢性疾病，需要控制血糖和減少多種危險因素的長期治療，患者自我管理的教育及支持對防止急性并發癥的發生、降低慢性并發癥的發生風險也至關重要。大量證據支持多種干預措施有利于改善糖尿病結局。美國糖尿病學會 ( ADA) 每年發布更新的糖尿病醫學診治標準（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡稱 ADA 標準），旨在為臨床醫師、患者、研究人員、付款人和其他感興趣的人們提供糖尿病治療、治療目標和治療質量評估工具。現將 2015 ADA 標準中更新的部分內容作簡要介紹，并對某些內容作一點評。相關英文字母標注為證據等級。

1. 2015 ADA 標準的形成和內容

ADA 已于 2015 年初將最新的標準以獨立文件形式發表于其官方雜志 Diabetes Care 上，而非 ADA「臨床實踐建議」文件的一部分。其包含 14 個章節的內容：S1. 改進治療的策略；S2. 糖尿病的分類和診斷；S3. 初始評估和糖尿病管理計劃；S4. 糖尿病的治療基礎：教育、營養、體力活動、勸導戒煙、心理治療和免疫接種；S5. 預防或延緩 2 型糖尿病；S6. 血糖目標；S7. 血糖治療方案；S8. 心血管疾病和風險管理；S9. 微血管并發癥和足部治療；S10. 老年人；S11. 兒童和青少年；S12. 孕期糖尿病管理；S13. 醫院、療養院和專業護理機構的糖尿病治療；S14. 糖尿病倡議。

2. 2015 ADA 標準修正概要

2.1 S2. 糖尿病的分類和診斷

2.1.1 美籍亞裔人群體質指數 (BMI) 糖尿病篩查切點下調 篩查超重或肥胖美籍亞裔成人糖尿病前期和糖尿病的 BMI 切點由 25 kg/m2 降至 23 kg/m2，因為相關研究提示，相較于普通人群，亞洲人群在較低 BMI 時糖尿病發生風險更高。

點評：由于糖尿病的持續流行，迫切需要早期發現糖尿病和采取預防管理措施。從糖尿病診斷的角度，測量 BMI 的價值在于識別未診斷的糖尿病或將來糖尿病發生風險增加的個體。相關前瞻性隊列研究提示，亞洲人群相較于普通人群在較低 BMI 時糖尿病發生風險更高，故 2015 ADA 標準建議美籍亞裔成人糖尿病篩查的 BMI 界點應為 23 kg/m2。值得注意的是，基于不同的遺傳、生理、環境和生活方式等因素，上述數據是針對美籍亞裔成人而非亞洲人群。

針對亞洲人群，2005 年世界衛生組織 ( WHO) 和國際糖尿病聯盟 (IDF) 發表聲明，以 BMI 為 23 kg/m2 作為亞洲成人超重的界限，BMI 為 25 kg/m2 作為亞洲成人肥胖的界限。在 24 萬人的資料橫斷面分析和 7 萬余人的前瞻性分析基礎上，國際生命科學學會中國肥胖問題工作組于 2001 年提出了「中國成人 BMI 分類的建議」，認為中國成人 BMI 在 18.5-23.9 kg/m2 為適宜范圍，24.0-27.9 kg/m2 為超重，≥ 28.0 kg/m2 為肥胖。

由于東西方人群的體質差異，西方人群的肥胖偏全身性肥胖，中國人群的肥胖偏向心性肥胖。中國國家糖尿病和代謝紊亂研究組公布的數據表明，中國成人腹型肥胖發生率為 27.1%（根據中國指南制定聯合委員會和中國肥胖工作組用于判斷腹型肥胖的腰圍標準：男性 ≥ 90 cm，女性 ≥ 80 cm）。筆者認為也許中國人群的肥胖標準應結合腰圍進行判定更合理，與腰圍和 BMI 相比，兩項指標聯用能更好地評估中國人群代謝紊亂相關疾病（包括糖尿病）的發生風險。

2 .1.2 妊娠糖尿病（GDM） 的診斷更新?

GDM-孕中、晚期診斷的糖尿病，非明確顯性糖尿病。更新了 2014 ADA 標準中「GDM--妊娠期診斷的糖尿病，非顯性糖尿病」。在孕早期診斷的糖尿病將被歸類為 2 型糖尿病。更新了 2014 ADA 標準中「孕早期應診斷為顯性糖尿病而非 GDM」。刪除 2014 ADA 標準中「需要進一步研究以建議一種公認的診斷妊娠性糖尿病的方案 (E)」。在普通文本中，就兩種妊娠性糖尿病診斷方案（一步法或兩步法）目前的循證依據進行對比，說明需要進一步研究證據支持任何一種方案的應用。

點評：肥胖和糖尿病的持續流行，導致育齡女性發生更多的 2 型糖尿病，未確診 2 型糖尿病的妊娠女性數量增加。故有必要在首次產前就診時使用標準的診斷方法篩查未診斷的 2 型糖尿病妊娠女性。國際糖尿病和妊娠研究組協會 (IADPSG) 于 2010 年發布了《妊娠高血糖診斷和分類建議》（以下簡稱建議），將妊娠首次發現高血糖的患者分為妊娠期顯性糖尿病 (ODDP) 和 GDM（表 1）。

自 2011 年起，ADA 關于妊娠女性高血糖的篩查和診斷措施基于這一建議進行。2015 ADA 標準將孕早期達到糖尿病診斷標準者即歸為 2 型糖尿病，限制孕中、晚期而非整個孕期達到 GDM 診斷標準為 GDM。筆者認為孕早期妊娠女性達到了糖尿病診斷標準可以診斷為糖尿病，但武斷地診斷為 2 型糖尿病尚值得商榷。

綜上分析，筆者認為：妊娠期高血糖人群分為三部分較為合理且可操作，即孕前糖尿病（診斷為糖尿病伴／合并妊娠）、ODDP（產后可能為糖尿病或糖尿病前期）及 GDM。

2.2 S4. 糖尿病的治療基礎：教育、營養、體力活動、勸導戒煙、心理治療和免疫接種

2.2.1 重視糖尿病自我教育管理 (DSME) 和糖尿病自我管理支持 (DSMS) DSME 和 DSMS 計劃對糖尿病前期患者教育和支持，使其養成和保持能夠預防或延緩糖尿病發生的行為習慣是合適的 (C)。幫助糖尿病前期患者養成和保持健康行為的支持和管理計劃很大部分與糖尿病患者一致。

2.2.2 在體力活動方面反對久坐不動 目前的證據支持應鼓勵所有人群（包括糖尿病患者）減少靜坐時間，尤其應避免長時間靜坐（> 90 分鐘）(B)。研究顯示，即使在經常運動的人群中，久坐也會增加全因死亡率及癌癥、心血管疾病和 2 型糖尿病的發病率；靜坐時間和各種原因（包括心血管疾病）導致的死亡率呈一定的劑量一反應關系，且不依賴休閑體能活動；不論是否存在超重／肥胖，即使少量運動（如每天步行 20 分鐘）也對健康有益。

2.2.3 反對使用電子煙 不推薦使用電子煙作為煙草品替代品或輔助戒煙。目前尚無證據支持電子煙較普通煙草品更健康或能夠輔助戒煙，相較于普通煙草品，電子煙的安全性、有效性、心肺效應和輔助戒煙的標準方法均需進一步嚴謹的研究。

2.2.4 關注糖尿病伴抑郁癥患者老年糖尿病患者（年齡 ≥ 65 歲）應優先考慮抑郁癥的篩查和治療 (B)。研究顯示，抑郁癥對糖尿病患者死亡率的影響以年齡 ≥ 65 歲的老年人最為顯著，且治療中老年人抑郁癥可有效降低其死亡率，故 2015 ADA 標準新增該建議。

糖尿病伴抑郁癥患者應接受階梯式協作治療方法治療抑郁癥 (A)。2015 ADA 標準新增該建議。嚴重抑郁會影響糖尿病治療中患者的依從性和自我管理等，協作治療證明對糖尿病和抑郁癥有效。

2.2.5 更新免疫接種建議 兒童及成人糖尿病患者應和普通人群一樣常規接種疫苗 (C)。所有 ≥ 2 歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗 (PPSV23) (C)。2015 ADA 標準新增該建議。2015 ADA 標準建議年齡 ≥ 65 歲的老年人常規接種肺炎球菌結合疫苗 (PCV13)，PPSV23。既往未接種、年齡 ≥ 65 歲的患者，應接種 PCV13，初次接種后 6-12 個月再接種 PPSV23 (C)。年齡 ≥ 65 歲的患者如果曾接種過 PPSV23，應在 ≥ 12 個月后接種 PCV13 (C)。

2.3 S5. 預防或延緩 2 型糖尿病 DSME 和 DSMS 計劃對糖尿病前期患者教育和支持，使其養成和保持能夠預防或延緩糖尿病發生的行為習慣是合適的。

2.4 S6. 血糖目標

2.4.1 強調動態血糖監測 (CGM) 在血糖控制評估中的合理使用 由于 CGM 的依從性變化較大，所以在處方前應評估患者持續應用 CGM 的能力 (E)。處方 CGM 時，需加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的 CGM 實施和持續使用 (E)。2015ADA 標準新增上述 2 條建議，旨在達到 CGM 最佳使用。

雖然 CGM 在兒童、青少年和青年患者中降低 HbAlc 的證據不強，但 CGM 或許對該類人群有幫助。是否成功與這種儀器持續使用的依從性相關 (B)。由于新的循證證據支持，該建議由 2014ADA 標準的 C 級升至 B 級。

對于無癥狀低血糖和（或）頻發低血糖的患者，CGM 可作為自我血糖監測 (SMBG) 的一種輔助工具 (C)。由于新的循證證據支持，該建議由 2014 ADA 標準的 C 級升至 B 級。

2.4.2 餐前血糖建議目標放寬 餐前血糖建議目標由 3.9-7.2 mmol/L (70-130 mg/dl) 放寬至 4.4-7.2 mmol/L (80-130 mg/dl)，反映了相較于 HbAlc 目標平均血糖水平的最新研究數據。利用 HbAlc 推估平均血糖研究組 (ADAG) 試驗數據，進一步實證研究發現，相比傳統的 HbAlc 目標的實際血糖水平較既往 DCCT 研究和 ADA 的目標血糖水平高，支持將餐前血糖目標放寬而不影響 HbAlc 權衡的整體血糖控制水平。

2.5 S10. 老年人老年糖尿病患者（年齡 ≥ 65 歲）應優先考慮進行抑郁癥的篩查和治療 (B)。

2.6 S11. 兒童和青少年

2.6.1 1 型糖尿病患者的血糖控制目標-HbAlc 所有兒童糖尿病患者，建議 HbAlc 目標<7.5%(E)。

點評：對于兒童（尤其是幼兒甚至學齡兒童），既往血糖控制目標關注焦點為防止嚴重低血糖，以避免其可能帶來的神經認知發育。既往標準建議，根據年齡設定 HbAlc 目標（0-5 歲：<8.5%;6-12 歲：< 8%；13-19 歲：<7.5%），基于兩方面有待確證的考量：低血糖影響兒童神經認知發育和青春期前血糖對慢性并發癥的影響有限。

但當前發展迅速的胰島素類似物、胰島素泵、CGM 等有助于降低低血糖的發生率，而多項新近研究未能證實低血糖影響兒童神經認知發育；更多研究者認為，青春期前控制血糖將有利于預防大血管和微血管并發癥，且低齡患者的高血糖可能對中樞神經系統和神經認知功能產生不良影響。

基于新證據，2015 ADA 標準統一兒童 HbAlc 目標為<7.5%，這一目標值與國際青少年糖尿病協會 (ISPAD)、兒童內分泌學會 (PES)、IDF 等組織的推薦保持一致。但值得強調的是血糖控制還須個體化，在達到最小化嚴重高血糖和低血糖風險和維持正常生長發育的同時實現血糖水平最優控制。

2.6.2 1 型糖尿病患者的自身免疫性疾病抗體陽性的無癥狀兒童應轉診至胃腸病學專家處，可行內鏡檢查和活組織檢查進行評估，以確診乳糜瀉 (E)。缺乏新的證據，2015 ADA 標準將此刪除。

2.6.3 1 型糖尿病患者與心血管危險因素的管理在糖尿病起始和隨訪治療時獲取吸煙史，勸阻不吸煙者不要吸煙，鼓勵吸煙者戒煙 (B)。2015 ADA 標準新增該建議。

初次評估時檢測肌酐清除率／估算腎小球濾過率，后續根據年齡、糖尿病病程和治療情況決定 (E)。2015 ADA 標準新增該建議。依據患者血肌酐、性別、年齡和身高計算估算腎小球濾過率。

追加測定 2 次非同日尿樣本，如尿蛋白／肌酐比均升高，應考慮應用血管緊張素轉化酶抑制劑 ( ACEI) 治療，逐漸加量使白蛋白排泄率恢復正常。通過改善血糖控制和年齡特異性血壓，應在 6 個月內達標 (B)。由于最新青少年 1 型糖尿病心腎干預試驗 ( AdDIT) 數據支持早期使用 ACEI 對改善持續蛋白尿的作用，該建議由 2014 ADA 標準的 E 級升至 B 級。

兒童青春期啟動或 ≥ 10 歲且 1 型糖尿病病程 5 年，考慮每年行全面的足部檢查 (E)。考慮足部管理的重要性。2015 ADA 標準新增該建議。

2.6.4 重視 DSME 和 DSMS 在糖尿病診斷時，年輕的 1 型糖尿病患者和父母／監護人（< 18 歲）應根據國家標準接受個體化 DSME 和 DSMS，后續常規進行 (B)。2015 ADA 標準新增該建議。

2.6.5 關注糖尿病患者心理問題在診斷和常規隨訪治療時，評估可影響糖尿病患者治療依從性的心理問題和家庭壓力，并適時轉診至心理健康專業人員處（尤其是對兒童糖尿病有經驗者）(E)。鼓勵發展適宜的家庭參與的兒童和青少年糖尿病管理模式，但應認識到過早應用將導致兒童治療依從性下降和血糖控制惡化 (B)。2015 ADA 標準新增該建議。

2.7 S12. 孕期糖尿病管理

2.7.1 孕前咨詢 孕前糖尿病患者應進行孕前咨詢，嚴格控制血糖，以減少新生兒先天異常的發生風險，強調 HbAlc<7%（如不發生低血糖可以達到）(B)。由于妊娠期紅細胞的轉換變化可降低 HbAlc 的正常水平，妊娠期女性 HbAlc 目標值為< 6%（如不發生顯著的低血糖可以達到）(B)。GDM 患者應首先進行飲食和運動治療，如需要，應加用藥物治療 (A)。

育齡期性活躍的女性如未使用可靠的避孕措施，應避免使用潛在致畸藥物

2.7.2 產后護理在普通文本中新增了對哺乳、避孕和產后可能進展的糖耐量受損者監測的說明。

限于篇幅，大血管風險的管理、2 型糖尿病以患者為中心的高血糖管理流程等其他重要內容的更新解讀見本期相關內容。

文章摘自中國醫學前沿雜志（電子版）2015 年第 7 卷第 3 期。

編輯： journal003    來源：中國醫學前沿雜志