長(zhǎng)城會(huì)專訪：趙冬教授解讀中國(guó)血脂指南和中歐指南差別
10 月 14 日，在第二十七屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上，北京安貞醫(yī)院、北京市心肺血管疾病研究所趙冬教授就中國(guó)血脂指南及中歐指南差異等主題回答了丁香園的提問(wèn)。
中國(guó)血脂指南解讀：中國(guó)人群的危險(xiǎn)分層與目標(biāo)值管理
《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》擬于 10 月下旬發(fā)布，該指南是在 2007 版指南的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò) 2 年修訂而成，結(jié)合國(guó)內(nèi)外證據(jù)和血脂領(lǐng)域治療進(jìn)展對(duì)指南的各方面內(nèi)容都進(jìn)行了更新。趙冬教授負(fù)責(zé)的模塊即中國(guó)人群血脂水平的危險(xiǎn)分層，該危險(xiǎn)分層的主要目的是為臨床醫(yī)生的治療決策提供參考。臨床醫(yī)生常常要面對(duì)各種各樣的危險(xiǎn)因素和不同的膽固醇水平，血脂主要是根據(jù)低密度脂蛋白、膽固醇和總膽固醇來(lái)進(jìn)行分層。面對(duì)不同患者，醫(yī)生要做的最重要的決策是患者是否需要服藥。?
以前在患者人群中采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，例如血壓超過(guò) 140/90 mmHg 就是高血壓。但血脂評(píng)估非常復(fù)雜，它不是由一個(gè)值決定的，而是把患者的綜合所有危險(xiǎn)因素的總體危險(xiǎn)。在不同年齡、不同血壓水平、不同肥胖程度、吸煙與不吸煙的患者中，同一血脂水平對(duì)心血管的損害都是完全不同的，因此在評(píng)價(jià)患者血脂是否異常、是否需要藥物干預(yù)時(shí)，必須根據(jù)血脂水平和其他危險(xiǎn)因素對(duì)每位患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，這里的危險(xiǎn)就是指未來(lái)發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)。有些患者雖然血脂水平偏高，但其他危險(xiǎn)因素水平非常低，可以考慮暫時(shí)不用藥；有些患者血脂水平處于一般的正常范圍，但其他危險(xiǎn)因素水平非常高，對(duì)這類患者，在控制其他危險(xiǎn)因素的同時(shí)，可能需要將血脂水平降到更低才能最大程度地降低患者危險(xiǎn)，這就是進(jìn)行危險(xiǎn)性分層的目的。
新修指南與舊版指南的差別
2007 版指南的一項(xiàng)不足在于沒(méi)有考慮低密度脂蛋白在 130 mg/dL（3.4 mmol/L）以下的人，而這組人占了中國(guó)人群的大多數(shù)。從 2007 年至今，有很多證據(jù)都顯示低密度脂蛋白 70 mg/dL（1.8 mmol/L）以上時(shí)，危險(xiǎn)性就升高了。所以如果把 130 mg/dL 的人都排除在外的話，就會(huì)使一部分人失去早期預(yù)防的機(jī)會(huì)，尤其是部分高危人群。這次進(jìn)行血脂危險(xiǎn)分層評(píng)估的人群低密度脂蛋白水平是從 70 mg/dL 開(kāi)始的，這是第一個(gè)特點(diǎn)。?
?第二點(diǎn)，對(duì)年輕人的危險(xiǎn)評(píng)估，各國(guó)指南都在尋求更新的方法，比如這次歐洲指南提出了 3 個(gè)方法，我們之前也發(fā)布了中國(guó)35~55歲人群心血管病終生風(fēng)險(xiǎn)研究，近期還發(fā)布了 35～55 歲的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估相關(guān)內(nèi)容，因此有了進(jìn)行青年人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的依據(jù)。如果一位 55 歲中年人的十年風(fēng)險(xiǎn)為中危，如其終身風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估還是高危，依然需要早期干預(yù)，這是第二個(gè)特別重要的變化。
第三點(diǎn)，之前危險(xiǎn)評(píng)估包括了已有冠心病、腦卒中、糖尿病、膽固醇水平高的患者，這次指南將這些高危和極高危患者獨(dú)立出來(lái)，不需額外的危險(xiǎn)評(píng)估，直接給予藥物干預(yù)，盡快進(jìn)行生活方式干預(yù)和藥物治療。其他不符合條件的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，55 歲以下中危患者需進(jìn)行終身風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。所以就可以更全面、更合理地使早期預(yù)防落實(shí)到血脂異常的防治過(guò)程。
中歐指南對(duì)比：血脂異常的危險(xiǎn)分層與風(fēng)險(xiǎn)管理
就血脂水平而言，中歐差異在于歐洲指南包括了膽固醇水平在 70 mg/dL 以下的人，歐洲指南同樣認(rèn)為如果有糖尿病、冠心病或腦卒中就不用進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。慢性腎臟病（CKD） 的患者，即使血脂在 70 mg/dL 以下也可考慮藥物治療，而我國(guó)并未將 70 mg/dL 以下的患者加入我們的危險(xiǎn)評(píng)估中，這是第一大不同。
第二大不同在于歐洲的評(píng)分表本身很簡(jiǎn)單，基本就包括吸煙、年齡、血壓、血脂和性別等因素，但有許多附加項(xiàng)，例如在該基礎(chǔ)上高密度脂蛋白特別低時(shí)需要加幾分等。我國(guó)則是直接將高密度脂蛋白作為一個(gè)危險(xiǎn)因素，計(jì)算在危險(xiǎn)評(píng)分中，這也是與歐洲的一大區(qū)別。
第三大區(qū)別在于歐洲也意識(shí)到了年輕人風(fēng)險(xiǎn)被低估的問(wèn)題，并提出 3 個(gè)方法：
第一，相對(duì)危險(xiǎn)，年輕人不是按絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。比如絕對(duì)危險(xiǎn)是 3 分，屬于低危，但同年齡沒(méi)有相應(yīng)危險(xiǎn)因素的人危險(xiǎn)是 0 或 1 分，那相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就高了 3 倍，這是一個(gè)方法；
第二，血管年齡，比如雖然患者只有 30 歲，但風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分已經(jīng)有 5 分，相當(dāng)于一位沒(méi)有這些危險(xiǎn)因素的 60 歲個(gè)體純粹因?yàn)槟挲g而達(dá)到的危險(xiǎn)水平，所以其血管年齡其實(shí)已經(jīng)到了 60 歲。
由于這些不是很好理解，所以歐洲也提出終身風(fēng)險(xiǎn)，即第三種方法，用終身風(fēng)險(xiǎn)的方法進(jìn)行評(píng)估，這種方法比較直觀，容易理解，但它并沒(méi)有給出終身風(fēng)險(xiǎn)的具體評(píng)估方法，趙冬教授認(rèn)為在這方面，我國(guó)要比歐洲指南要更前進(jìn)了一步。
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