長城會：2016ESC 急慢性心衰指南更新要點
2016 年 10 月 14 日，第二十七屆長城國際心血管會上，武漢協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科廖玉華主任就《2016ESC 急慢性心力衰竭診斷和治療指南》更新做出要點總結(jié)。 ? ?
要點一：對于非急性心衰推薦新的診斷流程；基于臨床可能性，循環(huán)利鈉肽和超聲心動圖的新的診斷流程。
要點二：疑診心衰的患者，建議用超聲心動圖對心衰進行新的分型，提出新術(shù)語--射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF），即 HF 患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）范圍在 40%~49%；對射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF） 和射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)做出明確建議。
要點三：預(yù)防或延緩明顯的心衰進展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)前死亡的建議。
1. 建議治療高血壓，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生、延長生命。（I 類推薦，A 級證據(jù)）
2. 對于無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生、延長生命。（I 類推薦，A 級證據(jù)）
3. 對于無癥狀左心室收縮功能障礙和有心肌梗死病史的患者，建議使用β受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生、延長生命。（I 類推薦，B 級證據(jù)）
4. 對冠心病患者進行降脂治療。
要點四：癥狀性 HFrEF 患者的藥物治療
1. 對于癥狀性 HFrEF 患者，建議在 ACEI 基礎(chǔ)上應(yīng)用 β 受體阻滯劑，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。（I 類推薦，A 級證據(jù)）
（1）對于穩(wěn)定的癥狀性 HFrEF 患者，建議在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用 ACEI，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。（I 類推薦，A 級證據(jù)）
（2）對于經(jīng) ACEI 和β受體阻滯劑治療仍有癥狀的 HFrEF 患者，建議使用醛固酮受體拮抗劑（MRA），以降低心衰住院和死亡風(fēng)險。（I 類推薦，A 級證據(jù)）
2. 癥狀性 HFrEF 患者的其他藥物治療
（1）對于有充血體征和/或癥狀的患者，建議使用利尿劑，以改善癥狀和運動耐量。（I 類推薦，B 級證據(jù)）
（2）對于經(jīng) ACEI、β 受體阻滯劑和 MRA 充分治療仍有癥狀的 HFrEF 非臥床患者，建議使用 Sacubitril/纈沙坦替代 ACEI，以進一步降低心衰住院和死亡風(fēng)險。（I 類推薦，B 級證據(jù)）
3. 癥狀性 HFrEF 患者（NYHA II-IV 級）可能有害的治療（或聯(lián)合治療）
（1）不建議 HFrEF 患者使用地爾硫卓2和維拉帕米，它們會增加心衰惡化和心衰住院風(fēng)險。（III 類推薦，C 級證據(jù)）
（2）心衰患者聯(lián)合使用 ACEI 和 MRA 時，不建議加用 ARB（或腎素抑制劑），因可能增加腎功能不全和高鉀血癥風(fēng)險。（III 類推薦，C 級證據(jù)）
要點五：心衰患者 ICD 建議
二級預(yù)防：對于從室性心律失常所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定中恢復(fù)者，以及預(yù)期良好功能狀態(tài)生存＞1 年者，建議 ICD 以降低猝死和全因死亡風(fēng)險。（I 類推薦，A 級證據(jù)）
一級預(yù)防：對于符合下列條件的患者，建議 ICD 以降低猝死和全因死亡風(fēng)險：癥狀性心衰（NYHA II-III 級），盡管接受 ≥ 3 個月最佳藥物治療（OMT）但 LVEF ≤ 35%，預(yù)期良好功能狀態(tài)生存＞1 年，且缺血性心臟?。↖HD）（除非 40 天內(nèi)有心肌梗死病史）（I 類推薦，A 級證據(jù)）；擴張型心肌?。―CM）（I 類推薦，A 級證據(jù)）。
不建議 40 天內(nèi)有心肌梗死病史的患者植入 ICD，因為此時植入不能改善預(yù)后。（III 類推薦，A 級證據(jù)）
要點六：心衰患者 CRT 建議
符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS 間期 ≥ 150 ms，QRS 波呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)，盡管接受 OMT 但 LVEF ≤ 35%。（I 類推薦，A 級證據(jù)）
符合下列條件的癥狀性心衰患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：竇性心律，QRS 間期 130-149 ms，QRS 波呈 LBBB 形態(tài)，盡管接受 OMT 但 LVEF ≤ 35%。（I 類推薦，B 級證據(jù)）
對于 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，若存在心室起搏適應(yīng)證和高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議 CRT 而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率。包括房顫患者。（I 類推薦，A 級證據(jù)）
QRS 間期＜130 ms 的患者禁用 CRT。（III 類推薦，A 級證據(jù)）
要點七：確定急性心衰患者應(yīng)盡早接受適宜治療的「及時治療」（time to therapy）理念。
要點八： 需迅速識別并存的威脅生命的臨床情況和或易感因素（CHAMP：包括急性冠脈綜合征，高血壓急癥，心律失常，機械性并發(fā)癥，肺栓塞）根據(jù)指南推薦進行相應(yīng)的特異性治療。
要點九：根據(jù)是否存在充血/低灌注的急性心衰診斷和治療的新方法。建議的心衰患者合并癥治療。
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