長城會專訪：劉梅林教授談歐洲心血管病預防指南
在第二十七屆長城國際心臟病學會議上，北京大學第一醫院劉梅林教授就《?2016 年歐洲心血管病預防指南》以及女性心血管病預防的特點回答了丁香園的提問。
《2016 年歐洲心血管病預防指南》解讀
在心血管疾病整體危險因素的評估方面，《2016 年歐洲心血管病預防指南》在延續過去標準的基礎上，對高危和低危人群做了一定區分；在危險因素方面和傳統危險因素一致，并對一些重要危險因素比如血脂、血壓、血糖和血栓等的管理做了推薦。
在所有疾病的預防中，心血管疾病的預防是最有價值的，做好預防可以使很多患者免于包括猝死在內的心腦血管事件及心血管疾病帶來的危害。作為個體，首先應評估下自己的心血管病風險，在解讀整體評分時，通過風險評估量表看看血糖、血脂、吸煙、糖尿病等對危險分層到底有哪些作用，還有年齡分布從低到高的影響。
對于生活方式的改變，不論什么時候，限鹽、戒煙、避免二手煙、增加運動、保持好心情、避免情緒過度激動和焦慮、抑郁等不良情緒、減輕心理壓力，都是非常重要的環節，這次歐洲指南針對這些方面也有詳細的指引。
對于運動，國內提倡每次運動不少于半小時、每周不少于 5 天，強調中等量的有氧運動。而歐洲新版指南強調在做中等強度運動的基礎上，適當的高強度運動可有獲益。劉教授指出，即使將運動時間分散到幾個時段來進行，仍要好過不運動。除有氧運動外，肌肉張力和容量方面的鍛煉也非常重要。從事一項可以一直堅持的運動是最重要的，但所有個體包括健康人在運動前都應做健康評估，尤其是高強度運動。
關于飲食，西方強調 DASH 飲食，不外乎多吃水果、蔬菜，每天攝入不同品類的食物等，與以前相比沒有太多更新。西方人也比較追求無污染食物、脫脂/低脂奶以及對魚和不飽和脂肪酸的攝入等。而中國的飲食習慣不同于西方，所以在改善生活方式、調整飲食等方面，西方指南對國人而言仍然不夠具體化。《中國居民膳食指南（2016）》的頒布對中國人飲食的指引非常有幫助。另外，如何獲取無污染食物、減少農藥和重金屬等污染等也需要格外關注，這些問題在西方并不顯著。
在血壓管理方面，基本血壓目標是 140/90 mmHg，這和中國的整體人群是一致的。老年人群在此基礎上，根據患者耐受程度進一步個體化降壓非常重要。高血壓管理很重要的一點是調整生活方式，比如限鹽、減重等。歐洲指南格外提到 BMI 保持在 20～25 時人的壽命最長，所以過度減輕體重未必能使患者獲益。
在治療方面，本次歐洲指南格外關注調脂治療，他汀類藥物用于一級預防的證據充分，值得大家長期堅持。在中國，很多代謝綜合征患者有治療條件，但未建立足夠的疾病理念，對這部分人群需加以引導。在糖尿病降糖治療中，涉及到心血管疾病預防時很重要的一點是勿將血糖降得過低，低血糖導致的危害（尤其對老年人而言）可能是不可逆甚至是致命的。臨床醫生需注意在預防風險的同時不給患者帶來危害，在用藥前對患者進行評估和界定。
女性心血管病預防的特點
女性心血管疾病預防工作的特點之一是，女性管理著家庭，她的生活習慣決定了一個家庭的健康狀況。另外，我國女性往往過于吃苦耐勞，將家庭的重要性放在自己健康之前，就診時已經拖延了一段時間。女性在就診時，描述癥狀往往不如男性典型，醫生容易遺漏一些關鍵環節，導致診斷上的延誤；在生理特點上，妊娠期、絕經期等都會影響診療，比如妊娠時使用降壓藥不能用 ACEI/ARB，他汀類藥物也不能在妊娠期使用太多，因為這些藥物可能致畸；絕經期膽固醇水平升高而沒有任何癥狀，容易被忽略，而這時膽固醇的管理又特別重要；絕經期有更年期綜合征時是否使用雌激素也是一個問題。
因此，女性心血管疾病的預防應在基因、生物學特點、臨床表現及治療等方面做出不同于男性的考量。充分理解女性的不典型癥狀，比如女性患者出現急性心肌梗死或急性冠脈綜合征癥狀往往不典型，并不表現為明顯的勞力性心絞痛或有明確定位，而更多表現為消化道癥狀、乏力、焦慮等，如果不仔細鑒別就容易漏診。
在用藥方面，同樣使用抗栓藥，女性更容易出現凝血障礙。一方面與女性性別特征有關，另一方面與體表面積和 BMI 有關。中國女性身材往往比較瘦小，如按西方劑量用藥就容易出血，特別中國女性中心血管疾病發病更高的人群是老年女性。由于女性平均壽命越來越長，而其心血管發病比男性延遲 7~8 年，這導致老年心血管病更加復雜，在治療時，這種多病性、多藥性要引起我們關注。
既往認為女性是心血管低危人群，大家更關注男性患者，包括臨床試驗中入選的女性患者都比較少，所以這方面需要我們進行更多的努力。針對女性心血管疾病的特殊性做好疾病管理，在缺乏證據的領域進行更多臨床研究，解決更多尚未明確的疑問。
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