ADA2015指南：糖尿病的心血管疾病風險管理

近期，美國糖尿病學會（ADA）發布了2015年糖尿病醫學診療標準，對之前的標準進行了更新。該標準全文共分為14個章節，現就心血管疾病和風險管理部分摘要如下。

高血壓及血壓控制

1. 篩查和診斷

每次隨訪時均應測量血壓，血壓升高的患者應擇日復查以確認是否為高血壓。

2. 目標

（1）糖尿病合并高血壓的患者應將收縮壓控制在<140mmHg。

（2）在不增加治療負擔的前提下，某些患者（如年輕患者）或應將收縮壓控制在更低的水平（如<130mmHg）。

（3）糖尿病患者舒張壓應控制在<90mmHg。

（4）在不增加治療負擔的前提下，某些患者（如年輕患者）或應將舒張壓控制在更低的水平（如<80mmHg）。

3. 治療

（1）建議血壓>120/80mmHg的患者通過改變生活方式來降低血壓。

（2）如果患者在診所測量確認血壓≥140/90mmHg，應在生活方式干預的基礎上立即開始藥物治療，并及時調整藥物劑量以達到血壓控制目標。

（3）血壓升高的生活方式干預包括減肥（如果超重或肥胖）、DASH飲食（包括減少鈉攝入和增加鉀攝入）、適量飲酒以及增加體力活動。

（4）糖尿病合并高血壓患者的藥物治療方案中應包括一種ACE抑制劑或一種血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果一類藥物不能耐受，應由另一類藥物代替。

（5）為達到血壓控制目標，通常需要多種藥物聯合治療（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACE抑制劑/ARB）。

（6）如果使用ACE抑制劑、ARB或利尿劑治療，應監測血清肌酐/估算的腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。

（7）對于合并糖尿病和慢性高血壓的妊娠期患者，建議將血壓控制在110-129/65-79 mmHg，以優化孕產婦的長期健康效應并最大限度地減小對胎兒發育的影響。妊娠期間禁用ACE抑制劑和ARB。

血脂異常及血脂管理

1. 篩查

在成人中，有理由在首次診斷、首次醫學評估和/或年齡到40歲時進行血脂狀況篩查，并在之后定期復查（如每1-2年）。

2. 治療推薦和目標

（1）建議對糖尿病患者予以生活方式干預以改善血脂狀況。生活方式干預主要包括減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入，增加omega-3脂肪酸、粘性纖維和植物甾烷醇/甾醇的攝入，減肥（如有指征）以及增加體力活動。

（2）對于甘油三酯水平升高（≥150mg/dL；1.7mmol/L]和/或HDL膽固醇降低（男性<40mg/dL；1.0mmol/L），女性<50mg/dL；1.3mmol/L）的患者，應強化生活方式干預并優化血糖控制。對于空腹甘油三酯水平≥500mg/dL（5.7mmol/L）的患者，應評估繼發性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風險。

（3）對于所有年齡段伴有明顯心血管疾病的糖尿病患者，在生活方式干預的基礎上加用高強度他汀類藥物治療。

（4）對于年齡<40歲并伴有其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上加用中等或高強度他汀類藥物治療。

（5）對于年齡在40-75歲無其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上加用中等強度他汀類藥物治療。

（6）對于年齡在40-75歲并伴有其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上加用高強度他汀類藥物治療。

（7）對于年齡>75歲無其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上加用中等強度他汀類藥物治療。

（8）對于年齡>75歲并伴有其他心血管危險因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預的基礎上加用中等或高強度他汀類藥物治療。

（9）在臨床實踐中，醫務人員可能需要根據患者對藥物的反應（如不良反應、耐受性、LDL膽固醇水平）調整他汀類藥物治療的強度。

（10）膽固醇實驗室檢測可能有助于監測治療的依從性，但對治療穩定的患者可能并不需要。

（11）與他汀類單藥治療相比，聯合治療（他汀類/貝特類和他汀類/煙酸）未顯示出額外的心血管獲益，因此通常不予推薦。

（12）妊娠期禁用他汀類治療。

表1 糖尿病患者他汀類藥物治療推薦

抗血小板藥物

（1）在心血管風險升高（10年風險>10%）的1型或2型糖尿病患者中，考慮使用阿司匹林（75-162mg/d）進行一級預防。

這包括了大部分>50歲的男性或>60歲的女性并伴有至少一項其他主要危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）的患者。

（2）對于心血管疾病風險低（10年風險<5%）的成年糖尿病患者（例如不伴有其他主要心血管危險因素的50歲以下男性或60歲以下女性），不應推薦使用阿司匹林預防心血管疾病，因為出血所致的潛在不良反應很可能抵消其潛在獲益。

（3）這些年齡組中伴有多項其他危險因素（如10年風險在5-10%）的患者，需進行臨床判斷。

（4）對于有心血管疾病史的糖尿病患者，使用阿司匹林（75-162mg/d）進行二級預防。

（5）對于伴有心血管疾病且阿司匹林過敏的患者，應使用氯吡格雷（75mg/d）。

（6）發生急性冠脈綜合征后，雙聯抗血小板治療一年是合理的。

冠心病

1. 篩查

對于無癥狀的患者，不推薦定期篩查冠心病，因為只要對心血管危險因素給予治療，定期篩查冠心病并不會改善結局。

2. 治療

（1）對于伴有心血管疾病的患者，使用阿司匹林和他汀類治療（如無禁忌），并考慮使用ACE抑制劑以減少心血管事件風險。

（2）對于發生過心肌梗死的患者，應在心肌梗死后持續使用β-受體阻斷劑至少2年。

（3）對于有癥狀的心力衰竭患者，不應使用噻唑烷二酮類藥物。

（4）對于穩定的充血性心力衰竭患者，如果腎功能正常，可使用二甲雙胍。但對于不穩定或住院的充血性心力衰竭患者，應避免使用二甲雙胍。

編輯： xuqingan    來源：丁香園