2015 ADA 糖尿病醫學診治標準解讀—老年糖尿病患者管理

糖尿病是最主要的慢性非傳染性疾病之一，近年來其患病人群快速增加，其中老年患者（我國標準年齡 ≥ 60 歲）是糖尿病的主流人群。2010 年中國疾病預防控制中心（CDC）調查估測我國 ≥ 18 歲人群糖尿病患病率為 11.60%，而 ≥ 60 歲人群糖尿病患病率高達 22.86%。

隨著人口老齡化的加劇，老年糖尿病發病率將持續增加。老年糖尿病患者病情復雜，伴發疾病較多，并發癥發生風險高，器官功能逐漸衰退。盡管所有糖尿病患者的治療方案和目標均強調個體化，但這一問題在老年糖尿病患者中尤為重要。

美國糖尿病學會 （ADA）最近發表了 2015 年糖尿病醫學診治標準（以下簡稱 2015 ADA 標準），其中提出了老年糖尿病患者的管理標準?，F將此部分內容簡要介紹，并作一點評。

2015 ADA 標準對老年糖尿病患者的主要推薦內容如下（括號中標示內容為 ADA 證據等級分級標準）：

（1）對于身體良好、無認知功能障礙、預期壽命較長的患者，應制訂與年輕的成人糖尿病患者相同的治療目標。（E）

（2）對部分老年糖尿病患者放寬血糖控制目標是合理的，制定個體化的標準，但所有患者均應避免導致癥狀或急性高血糖并發癥的高血糖。（E）

（3）考慮患者獲益時間及具體病情，老年糖尿病患者的其他心血管危險因素應予以治療。對于所有老年糖尿病患者均應治療高血壓。調節血脂和阿司匹林治療在預期壽命不少于一級和二級預防試驗時間段的患者或許有益。（E）

（4）老年患者進行糖尿病并發癥篩查應個體化，但應特別注意導致功能障礙的并發癥。（E）

（5）老年糖尿病患者（年齡 ≥ 65 歲）應考慮優先進行抑郁癥的篩查和治療。（B）2015 新增推薦。

主要內容包括：與非糖尿病老年患者比較，老年糖尿病患者發生過早死亡、功能受損、并發其他疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、卒中）的風險更高。老年糖尿病患者更易罹患老年綜合征（老年人群常見的與年齡相關的疾病組合），包括用藥過多、認知功能障礙、尿失禁、易跌倒以及持續疼痛等。

此外，不同的老年患者臨床疾病和功能狀態的差異較大，有些患者進入老年期前就已診斷為糖尿病且可能合并嚴重并發癥；有些患者為新診斷的老年期前可能已經存在但未被確診的糖尿病，并發癥較少或較輕微；也有部分患者確實進入老年期后新發糖尿病，幾乎不伴并發癥；部分老年糖尿病患者較虛弱且合并其他慢性疾病、體力活動受限及認知功能障礙。由于臨床情況的不同，患者的預期壽命也有很大差別。因此，臨床醫師在進行決策時應充分考慮上述情況。

2015 ADA 標準根據老年糖尿病患者并發癥、認知和體能等情況，將患者大致分為 3 類：

（1）健康，幾乎無并發的其他慢性疾病，無認知功能障礙，功能狀態未受損。

（2）病情復雜/中等健康，伴多種慢性疾病，或日常活動能力有 2 項或多項受損，或輕、中度認知功能障礙。

（3）病情非常復雜/健康狀況很差，或伴終末期慢性疾病，或中、重度認知功能障礙，或 2 項或多項日常生活不能自理。

基于上述 3 種情況，2015 ADA 標準分別提出了不同的血糖、血壓、血脂控制目標（表 1）。

血糖管理目標

2015 ADA 標準建議：對于第 1 類患者，其身體狀況良好、預期壽命較長，建議 HbAlc<7.5%，但根據患者具體情況可以設置較此更低的目標值；第 2 類患者，HbAlc 可放寬至 8%；第 3 類患者，其預期壽命有限，并發癥較多，降糖治療獲益不明確，HbAlc 控制為<8.5% 即可。

因為老年患者的身體狀況、臟器功能、認知功能以及預期壽命差異較大，因此血糖管理目標不能一概而論。理想的血糖控制水平應是既能預防和降低糖尿病血管并發癥，也能盡可能減少低血糖發生風險。該標準同時給出了空腹及睡前血糖控制水平，更利于臨床醫師對老年糖尿病患者的管理，尤其在偏遠山區及不具備 HbAlc 監測條件的地區。

關于降糖目標，2013 國際糖尿病聯盟 （IDF）發表的老年 2 型糖尿病患者管理同樣以 HbAlc 值作為參考，與該標準類似。IDF 根據患者具體情況將患者分為 3 種不同類型：功能獨立類型老年患者 HbAlc 為 7.0%-7.5%，功能依賴類型患者為 7.0%-8.0%，虛弱患者可放寬至 8.5%。

老年糖尿病患者的血糖控制目標總體放寬，主要由于老年人的神經反應比較遲鈍或存在神經病變，容易發生無感知低血糖，頻繁發生低血糖會造成認知功能逐漸下降，嚴重低血糖錯過搶救時機導致嚴重腦損傷甚至死亡，而且老年人多伴有心腦血管動脈粥樣硬化，一旦發生低血糖可誘發心肌梗死及腦卒中。

即使是輕微的低血糖也可能引起老年患者摔傷、骨折等機體損傷。因此應提高老年患者及陪護人員對低血糖危害的認識，定期評估老年患者有無低血糖癥，如經常發生低血糖癥或重度低血糖癥，則應更改治療措施。此外，需要注意 HbAlc 目標值雖放寬，但應避免發生高血糖癥、急性代謝紊亂和感染。

降糖藥物

2015 ADA 標準對一些降糖藥物在老年患者中應用的注意事項作了簡要說明。對老年糖尿病患者處方降糖藥物應更加小心，因為大部分患者可能同時應用了多種藥物，因此需要考慮處方藥物的成本一效益比。對于腎功能不全或嚴重心力衰竭患者，二甲雙胍的使用可能會受限制。噻唑烷二酮類藥物在有充血性心力衰竭及骨折史或高風險的患者中需慎用。

磺脲類藥物、其他類型胰島素促泌劑及胰島素均易引起低血糖。胰島素的使用需患者或其陪護人員有較好的視力、胰島素使用技能及良好的認知能力。胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑及二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑不良反應相對較少，但成本較高。一項關于沙格列汀的臨床試驗 ( SAVOR-TIMI 53）表明，沙格列汀組患者因心力衰竭住院的概率較安慰劑組明顯增加。

二甲雙胍是老年 2 型糖尿病患者的首選初始治療藥物，除非伴有心力衰竭或嚴重腎病，估算腎小球濾過率 （eGFR）為 30-60 mL/ (min．1.73 m2) 時二甲雙胍應減量，eGFR<30 mL/ (min．1.73 m2)? 時應停藥。需注意二甲雙胍的胃腸道反應與體重減輕對于瘦弱的老年患者可能不利。格列酮類藥物（包括羅格列酮和吡格列酮）增加胰島素敏感性作用明確，但有增加體重、加重水腫、心力衰竭以及骨折的風險，在老年患者中的應用尚存在一定的負面影響，除非老年早期或有特殊需求，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。

磺脲類藥物是胰島素促泌劑中臨床應用較多、價格相對便宜的降糖藥物，老年患者服用該類藥物低血糖發生風險相對較大，尤其是格列本脲，不宜用于老年患者。對于健康狀況較好的老年患者，可考慮選用緩釋或控釋的磺脲類藥物，體內藥物濃度平緩，低血糖發生少。格列奈類藥物以降低餐后血糖為主，半衰期較短，在相同降糖效果的前提下，格列奈類藥物低血糖風險較磺脲類藥物低。

根據病情需要需使用胰島素的老年患者，應考慮由于老年人群的特殊性（如視力或手部靈活性問題可能是部分老年患者使用胰島素的障礙），在使用胰島素進行降糖治療前應認真考慮低血糖風險。與人胰島素相比，胰島素類似物發生低血糖的風險相對較低，但價格也更高。

降壓治療

2015 ADA 標準建議第 1、2 類老年糖尿病患者血壓控制目標值< 140/90 mmHg，第 3 類患者血壓目標值< 150/90 mmHg。

已有大量臨床試驗證實降壓治療可使老年糖尿病患者獲益，老年糖尿病患者收縮壓控制為< 150 mmHg 可減少心血管疾病風險，但老年患者血壓并非控制得越低越好。ACCORD 研究顯示：老年糖尿病患者高血壓一級預防，收縮壓< 120 mmHg 并不比收縮壓<140 mmHg 有更多獲益。由于目前缺乏較低的舒張壓有更多獲益的臨床證據，2015 ADA 標準上調了上述 3 類人群中舒張壓的目標值，由 80 mmHg 調整至 90 mmHg。

降脂治療及阿司匹林

2015 ADA 標準建議調節血脂和阿司匹林治療在預期壽命不少于一級和二級預防試驗時間段的患者或許有益。建議第 1、2 類老年糖尿病患者使用他汀類藥物治療（除非禁忌），第 3 類患者是否使用他汀類藥物需根據臨床情況決定，但未提及血脂控制目標，對阿司匹林是否獲益也未作具體說明。

目前尚無老年糖尿病患者他汀類藥物干預治療的大型臨床研究。一項關于糖尿病人群的薈萃分析納入 18 686 例患者，包含 14 項他汀類藥物治療研究，結果顯示，年齡 ≥ 65 歲 2 型糖尿病患者使用他汀類藥物治療進行一級預防，可以使血管并發癥發生率下降 20% 以上。英國心臟保護研究 （HPS）對 5806 例老年糖尿病患者進行亞組分析發現，年齡為 65-69 歲及 70-80 歲的患者主要大血管事件發生率分別下降 6.3% 和 5.1%。

阿托伐他汀糖尿病協作研究 ( CARDS）中老年患者亞組分析也顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇 ( LDL-C) 的策略可以降低無明顯血管并發癥的糖尿病患者發生心血管病變的風險。目前較為一致的共識是，老年患者是心血管高危人群，他汀類藥物治療的心血管獲益顯著，建議除了生存期短的患者，幾乎所有糖尿病患者均應給予他汀類藥物治療。關于降脂治療，IDF 建議老年患者原則上均應使用他汀類藥物治療。

對于功能狀況良好的老年糖尿病患者，可參照一般成人降脂目標：LDL-C<2.0 mmol/L，1.0 mmol/L＜甘油三酯 （TG）<2.3 mmol/L。對于既往有心血管疾病病史的老年患者，低密度脂蛋白 (LDL)<1.8 mmol/L?？紤]虛弱、癡呆及晚期患者有限的預期壽命，應放寬血脂控制目標甚至不予干預。

同樣，阿司匹林在老年人群中的臨床研究也較少。阿司匹林對糖尿病患者心腦血管疾病 ( CCVD） 的一級預防尚存爭議，且老年患者發生消化道出血和顱內出血的風險較年輕患者高，因此阿司匹林對老年糖尿病患者 CCVD -級預防有待更多的研究證據證實。糖尿病和年齡均是 CCVD 的危險因素，且已有證據證明阿司匹林在 CCVD 二級預防中獲益明確，因此老年糖尿病患者如有明確的 CCVD，除非禁忌，建議使用阿司匹林。

并發癥的篩查

2015 ADA 標準建議老年糖尿病患者并發癥的篩查應個體化，特別注意導致功能障礙的并發癥。

如前所述，老年糖尿病患者病程及并發癥不盡相同，且目前所知的糖尿病并發癥及其篩查數據大多來自于年輕患者，因此關于老年糖尿病患者慢性并發癥的篩查應遵循個體化原則。對于第 1 類患者，可按照年輕成人的標準篩查并發癥。對于生存期短、有多種并發癥的患者，應權衡并發癥的篩查與獲益時間的關系，或許應更多關注導致功能障礙的并發癥，如足部潰瘍、截肢及視力損害等。

抑郁癥

2015 ADA 標準中對于抑郁癥的篩查是新增內容。 糖尿病患者合并抑郁癥的患病率較高，尤其是老年患者，如不經篩查則很難被明確診斷。未經診治的抑郁癥不僅造成患者心理上的困擾，增加糖尿病患者死亡及癡呆風險，也不利于糖尿病的管理。建議使用一些臨床工具如老年人抑郁量表對老年糖尿病患者進行定期的抑郁癥篩查，如確診應及時治療。

總結

盡管 2015 ADA 標準對老年糖尿病患者管理的具體細節內容涉及較少，但強調了根據老年患者的具體情況制訂個體化的降糖、降壓、降脂等綜合管理策略，對老年患者的綜合治療具有很好的指導作用。藥物治療方面將降糖的安全性放在非常重要的位置；生活方式的干預對老年糖尿病患者的管理同樣非常重要，由于篇幅的限制，本文未涉及，僅就 2015 ADA 標準中強調的內容簡要解讀。在老年糖尿病治療中，加強對患者本身及其看護人員的糖尿病教育和管理是重要理念，要求醫務保健人員應提高管理老年糖尿病患者的認識和能力。

文章摘自《中國醫學前沿雜志（電子版）》2015 年第 7 卷第 3 期。

編輯： journal003    來源：中國醫學前沿雜志