高血糖高滲狀態(tài)：英國新版指南來報到

高血糖高滲狀態(tài)（HHS）是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)師格外注意。本文總結(jié)了英國糖尿病協(xié)會近期發(fā)表在 Diabetic?Medicine 雜志上的一篇 HHS 指南，希望能為臨床醫(yī)生們提供幫助。

定義

HHS 目前尚無明確定義，其特征與酮癥酸中毒（DKA）不同。英國 HHS 指南認(rèn)為，HHS 主要特征如下：

1. 高滲性，通常 ≥ 320mosmol/kg

2. 高血糖（BG），通常 ≥ 30 mmol/L

3. 嚴(yán)重脫水與身體不適

HHS 患者多為老年人，但隨著糖尿病在年輕群體的流行，HHS 逐漸在年輕人甚至兒童人群中開始出現(xiàn)。HHS 通常無明顯酮癥，然而，部分患者可能同時出現(xiàn)嚴(yán)重高滲狀態(tài)及酮癥酸中毒（DKA 和 HHS 混合），處理該類情況時則需考慮哪種狀態(tài)占主導(dǎo)。

評估

高滲性狀態(tài)會產(chǎn)生滲透性利尿，處理時需要依據(jù)不同患者的電解質(zhì)水平鑒別脫水及胞外水量丟失狀態(tài)。

表 1. 高血糖高滲狀態(tài)的典型液體及電解質(zhì)丟失狀況

脫水可引起大腦急性認(rèn)知功能障礙，但并不具有特異性；同時血尿素的升高可出現(xiàn)眼窩凹陷、舌縱向裂紋、極度疲乏等癥狀。而嚴(yán)重低血容量癥可出現(xiàn)心動過速（脈搏＞100bpm）和/或血壓下降（收縮壓＜100 mmHg）。

然而，典型 HHS 患者通常不出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，因為高滲會使水份從細胞內(nèi)移向細胞外，從而保持血管內(nèi)容量。有研究者認(rèn)為，滲透壓＞330?mosmol/kg 容易出現(xiàn)精神表現(xiàn)的異常，因此需要通過患者的詳細病史、體格檢查及用藥史評估。

目標(biāo)

英國 HHS 指南認(rèn)為，HHS 治療的主要目標(biāo)是：? 恢復(fù)正常滲透壓；補充丟失的液體、電解質(zhì)及治療 BG 。其他目標(biāo)包括預(yù)防動靜脈血栓形成及其它潛在并發(fā)癥，如：腦水腫、腦橋中央髓鞘溶解癥及足部潰瘍的發(fā)生。

監(jiān)測

通過血氣分析獲取 PH 值、電解質(zhì)和葡萄糖等指標(biāo)。此外，還需要檢測血清乳酸及血清酮。這是因為，前者能預(yù)測與敗血癥相關(guān)的 1 型糖尿病酸中毒，而后者（3β羥基丁酸＜1 mmol/L）能除外嚴(yán)重酮血癥。

治療

HHS 的治療較復(fù)雜，易引起多種并發(fā)癥，因此需要嚴(yán)密的監(jiān)測。英國糖尿病協(xié)會（JBDS）認(rèn)為，當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況之一時，需要進入重癥護理，并由臨床醫(yī)生進行中央靜脈插管。

1. 滲透壓＞350mosmol/kg

2. 血鈉＞160 mmol/L

3. 靜脈/動脈 PH＜7.1

4. 入院時，低鉀血癥（＜3.5 mmol/L），或高血鉀（＞6 mmol/L）

5. 格拉斯哥昏迷評分＜12 或異常警報、噪音、疼痛、反應(yīng)遲鈍等

6. 氧飽和度＜92%（假設(shè)基線呼吸功能正常）

7. 收縮壓＜90 mmHg

8. 脈搏＞100 或＜60bpm

9. 尿排出量＜0.5 ml/kg/h

10. 血肌酐＞200umol/L

11. 低體溫

12. 大血管事件如心肌梗死或中風(fēng)

13. 其他嚴(yán)重并發(fā)癥

治療初期的目的是擴張血容量和恢復(fù)周圍血流灌注，但液體替代治療的速度和類型仍存在爭議。科克蘭回顧性研究中推薦使用晶體而非膠體。有研究認(rèn)為，DKA 患者使用乳酸林格氏液的治療效果并不優(yōu)于 0.9% 氯化鈉溶液。故該指南推薦使用 0.9% 氯化鈉溶液來恢復(fù)流體體積，重建循環(huán)容量。

此外，現(xiàn)有指南鼓勵快速替換 可能導(dǎo)致血糖急劇下降的起始液，雖然可通過調(diào)整胰島素用量來保證安全，但血糖的快速下降仍是不可取的。

單獨的流體替代治療能降低血糖和滲透壓，使水分移向胞內(nèi)，這會導(dǎo)致血鈉濃度升高。血糖每降低 5.5 mmol/L 能升高血鈉約 2.4 mmol/L，如血鈉增幅明顯超過上述數(shù)值，則提示液體替代治療不足，但這并不意味著要進行低滲治療，僅當(dāng)血鈉上升不伴隨滲透壓下降時需引起重視。

指南推薦，要避免血糖急劇下降， 降低的安全速率應(yīng)該為每小時 4-6 mmol， 24 小時血鈉下降率不應(yīng)超過 10 mmol/L。具體方法：前 12 小時補充約 50% 液體流失，隨后的 12 小時補充余下部分，但同時需綜合患者病情嚴(yán)重程度、腎功能損害程度和心衰等并發(fā)癥來調(diào)整補充速率。一般血糖處于 10-15 mmol/L 較為合理。

當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重酮血癥（3β-羥丁酸＞1 mmol/L）時，意味著有低胰島素血癥，需要立即治療。多數(shù) HHS 患者屬于胰島素高敏狀態(tài)，單獨使用 0.9% 氯化鈉液體進行替代治療會降低血糖，容易導(dǎo)致滲透壓急劇下降。而液體替代治療前使用胰島素，會促使細胞外液移向胞內(nèi)，加速血容量下降，最終可能導(dǎo)致心血管衰竭。

指南推薦，胰島素劑量為每小時靜脈輸注 0.05 個單位/kg。一旦液體復(fù)蘇后則需重新評估腎功能和下一步的液體攝入量。此時的胰島素輸注速度可提高為每小時 1 個單位。

與 DKA 相比，HHS 患者常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂并伴發(fā)腎功能衰竭，但酸中毒少見。

表 2.HHS 鉀替代治療

并發(fā)癥的治療及處理

對急性起病患者來說，感染的證據(jù)應(yīng)該來自于臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，檢測 C 反應(yīng)蛋白可能有幫助。只有當(dāng)臨床出現(xiàn)感染癥狀，而影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查支持時，才能給予抗感染治療。

HHS 患者通常容易引起動脈或靜脈血栓。有研究表明，高滲性糖尿病患者發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險升高，與急性腎衰、敗血癥或結(jié)締組織病風(fēng)險相似。此外，其靜脈血栓風(fēng)險明顯高于 DKA。而高鈉血癥與抗利尿激素濃度升高也能促進血栓形成。

該指南建議，除肝素禁忌者外，所有 HHS 患者均應(yīng)預(yù)防性服用低分子量肝素。若考慮可疑栓塞或急性冠脈綜合癥時可使用正常劑量肝素。對高危患者，可適當(dāng)延長預(yù)防抗凝治療。

HHS 患者易發(fā)生壓力性潰瘍，需評估足部狀況，而足部護理適用于神經(jīng)病變、周圍血管疾病或下肢畸形等。指南建議每天進行足部重新評估。

恢復(fù)期治療

與 DKA 不同的是，HHS 患者的電解質(zhì)與滲透壓異常在 24 h 內(nèi)難以恢復(fù)，且過快糾正是有害的。而恢復(fù)期主要根據(jù)患者先前功能水平與 HHS 潛在狀態(tài)決定。早期動員是必要的，還需良好的營養(yǎng)、多種維生素和磷酸鹽等。

當(dāng)患者開始進食和飲水后，可繼續(xù)輸注液體，以防攝入不足。這時，多數(shù)患者需調(diào)整為皮下注射胰島素。在穩(wěn)定期后，胰島素可更換為口服降糖藥。

因此，不同于 DKA，HHS 需要用個體化治療方案，并需開展糖尿病教育，以減少復(fù)發(fā)風(fēng)險和預(yù)防長期并發(fā)癥的發(fā)生。

編輯： 孔慶琳    來源：丁香園