高血糖高滲狀態：英國新版指南來報到

高血糖高滲狀態（HHS）是糖尿病的一種急性并發癥，需要臨床醫師格外注意。本文總結了英國糖尿病協會近期發表在 Diabetic?Medicine 雜志上的一篇 HHS 指南，希望能為臨床醫生們提供幫助。

定義

HHS 目前尚無明確定義，其特征與酮癥酸中毒（DKA）不同。英國 HHS 指南認為，HHS 主要特征如下：

1. 高滲性，通常 ≥ 320mosmol/kg

2. 高血糖（BG），通常 ≥ 30 mmol/L

3. 嚴重脫水與身體不適

HHS 患者多為老年人，但隨著糖尿病在年輕群體的流行，HHS 逐漸在年輕人甚至兒童人群中開始出現。HHS 通常無明顯酮癥，然而，部分患者可能同時出現嚴重高滲狀態及酮癥酸中毒（DKA 和 HHS 混合），處理該類情況時則需考慮哪種狀態占主導。

評估

高滲性狀態會產生滲透性利尿，處理時需要依據不同患者的電解質水平鑒別脫水及胞外水量丟失狀態。

表 1. 高血糖高滲狀態的典型液體及電解質丟失狀況

脫水可引起大腦急性認知功能障礙，但并不具有特異性；同時血尿素的升高可出現眼窩凹陷、舌縱向裂紋、極度疲乏等癥狀。而嚴重低血容量癥可出現心動過速（脈搏＞100bpm）和/或血壓下降（收縮壓＜100 mmHg）。

然而，典型 HHS 患者通常不出現脫水表現，因為高滲會使水份從細胞內移向細胞外，從而保持血管內容量。有研究者認為，滲透壓＞330?mosmol/kg 容易出現精神表現的異常，因此需要通過患者的詳細病史、體格檢查及用藥史評估。

目標

英國 HHS 指南認為，HHS 治療的主要目標是：? 恢復正常滲透壓；補充丟失的液體、電解質及治療 BG 。其他目標包括預防動靜脈血栓形成及其它潛在并發癥，如：腦水腫、腦橋中央髓鞘溶解癥及足部潰瘍的發生。

監測

通過血氣分析獲取 PH 值、電解質和葡萄糖等指標。此外，還需要檢測血清乳酸及血清酮。這是因為，前者能預測與敗血癥相關的 1 型糖尿病酸中毒，而后者（3β羥基丁酸＜1 mmol/L）能除外嚴重酮血癥。

治療

HHS 的治療較復雜，易引起多種并發癥，因此需要嚴密的監測。英國糖尿病協會（JBDS）認為，當患者出現下列情況之一時，需要進入重癥護理，并由臨床醫生進行中央靜脈插管。

1. 滲透壓＞350mosmol/kg

2. 血鈉＞160 mmol/L

3. 靜脈/動脈 PH＜7.1

4. 入院時，低鉀血癥（＜3.5 mmol/L），或高血鉀（＞6 mmol/L）

5. 格拉斯哥昏迷評分＜12 或異常警報、噪音、疼痛、反應遲鈍等

6. 氧飽和度＜92%（假設基線呼吸功能正常）

7. 收縮壓＜90 mmHg

8. 脈搏＞100 或＜60bpm

9. 尿排出量＜0.5 ml/kg/h

10. 血肌酐＞200umol/L

11. 低體溫

12. 大血管事件如心肌梗死或中風

13. 其他嚴重并發癥

治療初期的目的是擴張血容量和恢復周圍血流灌注，但液體替代治療的速度和類型仍存在爭議。科克蘭回顧性研究中推薦使用晶體而非膠體。有研究認為，DKA 患者使用乳酸林格氏液的治療效果并不優于 0.9% 氯化鈉溶液。故該指南推薦使用 0.9% 氯化鈉溶液來恢復流體體積，重建循環容量。

此外，現有指南鼓勵快速替換 可能導致血糖急劇下降的起始液，雖然可通過調整胰島素用量來保證安全，但血糖的快速下降仍是不可取的。

單獨的流體替代治療能降低血糖和滲透壓，使水分移向胞內，這會導致血鈉濃度升高。血糖每降低 5.5 mmol/L 能升高血鈉約 2.4 mmol/L，如血鈉增幅明顯超過上述數值，則提示液體替代治療不足，但這并不意味著要進行低滲治療，僅當血鈉上升不伴隨滲透壓下降時需引起重視。

指南推薦，要避免血糖急劇下降， 降低的安全速率應該為每小時 4-6 mmol， 24 小時血鈉下降率不應超過 10 mmol/L。具體方法：前 12 小時補充約 50% 液體流失，隨后的 12 小時補充余下部分，但同時需綜合患者病情嚴重程度、腎功能損害程度和心衰等并發癥來調整補充速率。一般血糖處于 10-15 mmol/L 較為合理。

當發生嚴重酮血癥（3β-羥丁酸＞1 mmol/L）時，意味著有低胰島素血癥，需要立即治療。多數 HHS 患者屬于胰島素高敏狀態，單獨使用 0.9% 氯化鈉液體進行替代治療會降低血糖，容易導致滲透壓急劇下降。而液體替代治療前使用胰島素，會促使細胞外液移向胞內，加速血容量下降，最終可能導致心血管衰竭。

指南推薦，胰島素劑量為每小時靜脈輸注 0.05 個單位/kg。一旦液體復蘇后則需重新評估腎功能和下一步的液體攝入量。此時的胰島素輸注速度可提高為每小時 1 個單位。

與 DKA 相比，HHS 患者常出現電解質紊亂并伴發腎功能衰竭，但酸中毒少見。

表 2.HHS 鉀替代治療

并發癥的治療及處理

對急性起病患者來說，感染的證據應該來自于臨床表現和實驗室檢查，檢測 C 反應蛋白可能有幫助。只有當臨床出現感染癥狀，而影像學或實驗室檢查支持時，才能給予抗感染治療。

HHS 患者通常容易引起動脈或靜脈血栓。有研究表明，高滲性糖尿病患者發生靜脈血栓風險升高，與急性腎衰、敗血癥或結締組織病風險相似。此外，其靜脈血栓風險明顯高于 DKA。而高鈉血癥與抗利尿激素濃度升高也能促進血栓形成。

該指南建議，除肝素禁忌者外，所有 HHS 患者均應預防性服用低分子量肝素。若考慮可疑栓塞或急性冠脈綜合癥時可使用正常劑量肝素。對高危患者，可適當延長預防抗凝治療。

HHS 患者易發生壓力性潰瘍，需評估足部狀況，而足部護理適用于神經病變、周圍血管疾病或下肢畸形等。指南建議每天進行足部重新評估。

恢復期治療

與 DKA 不同的是，HHS 患者的電解質與滲透壓異常在 24 h 內難以恢復，且過快糾正是有害的。而恢復期主要根據患者先前功能水平與 HHS 潛在狀態決定。早期動員是必要的，還需良好的營養、多種維生素和磷酸鹽等。

當患者開始進食和飲水后，可繼續輸注液體，以防攝入不足。這時，多數患者需調整為皮下注射胰島素。在穩定期后，胰島素可更換為口服降糖藥。

因此，不同于 DKA，HHS 需要用個體化治療方案，并需開展糖尿病教育，以減少復發風險和預防長期并發癥的發生。

編輯： 孔慶琳    來源：丁香園