AACE/ACE：血糖監測技術專家共識

2014 年 9 月，美國臨床內分泌醫師學會（AACE）/美國內分泌學會（ACE）在其聯合召開的血糖監測技術共識會議上，對實時血糖監測（BGM）和連續血糖監測（CGM）進行了評估。來自醫療界成員、政府機構、行業團體、公眾倡導組織、藥企以及醫療保健支付方共同參加了這次盛會。根據這次會議的討論共識，AACE 和 ACE 聯合發布了血糖檢測技術專家共識，近期發表于 Endocrine Practice 雜志上。

專家共識主要結論

1. GM 能夠提高糖尿病護理的質量和安全性，這一點也是接受強化胰島素治療的患者最肯定的地方。

2. 對 GM 的需求，部分取決于患者的降糖治療方案。如僅使用基礎胰島素治療的患者較飲食和或基礎胰島素聯合治療的患者所需要的 GM 次數少，口服藥物治療也較胰島素治療所需要的 GM 次數少。

另外，磺脲類藥物由于有低血糖風險，GM 使用頻率增加。CGM 可能是 1 型糖尿病患者使用復合胰島素治療方案的最佳選擇。然而，在某些 2 型糖尿病的患者尤其是需要進行強化胰島素治療和有低血糖風險的患者，CGM 也很重要，包括病程較長的糖尿病患者或嚴重腎臟病患者（慢性腎臟病 4 或 5 期）。

3. 基于葡萄糖氧化酶系統的監測顯示出較高的失敗率，僅達到 2003 年 ISO 標準的 17%-60 % 以及 2013 年 ISO 標準的 33%-85 %。

4. 市場上越來越多的無商標且精確度較低的 GM 系統，患者并沒有從中獲益且安全性也沒有得到保障。提供更精確的 GM 系統以及確保這些系統能夠正確地應用于糖尿病患者，將提高糖尿病治療的風險獲益比。

會議聚焦點

GM 在現代糖尿病護理中是必須的，但它自身并不足以改善糖尿病的最佳管理。患者較高的教育水平加上專業的醫療保健人員可以阻止或延緩疾病的進展甚至降低疾病的并發癥和死亡率。GM 價格昂貴且使用復雜，加上報銷和耐用醫療設備（DME）質量等問題。在大多數有效使用地 BGM 和 CGM 技術，以達到糖尿病患者的最佳治療效果中，美國醫療保健系統實施的成本控制策略創造了一個新的利益。

會議特別提出了以下 4 個問題：

1. 有哪些證據支持 GM（不同于血糖控制）能夠預防糖尿病大血管和微血管并發癥？

2. FDA 是否應該加強對 CGM 上市后后血糖試紙、血糖參數及 CGM 質量的監測？

3. 目前的私人保險和醫療保險政策是否能平衡患者的高質量護理和有效使用 GM 的需求，如果沒有，需要考慮改變哪些政策？

4. 對利益相關者（醫生、專職醫護人員、患者、專業協會、教育工作者、研究人員、納稅人、雇主、醫療保健系統和監管機構），GM（BGM 和 CGM）技術達到基于循證的最佳的成本效益的方法是什么？

GM 和糖尿病并發癥

研究已表明，控制血糖能夠降低患者的短期和長期并發癥。而改善血糖控制的主要工具之一是 GM。隨著科技的進步，患者可以進行全天自我血糖監測（SMBG）以及使用 CGM，新興技術使得 GM 還能夠與胰島素給藥系統相結合。盡管專家建議大部分糖尿病患者應使用 GM，但許多保險公司包括醫療保險和醫療救助服務中心（CMS）由于成本拒絕進行適當的監測。由于需要在這一問題上形成共識，與會專家對使用 GM 的現有證據進行了評估。

大多數糖尿病研究都集中于血糖控制的長期結果上，特別是微血管和大血管疾病。然而，糖尿病護理對患者短期并發癥如低血糖和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）同等重要。有數據支持 GM、CGM 和先進的技術能夠減少和預防低血糖。因此，應根據患者的偏好和生活方式，制定最佳的血糖控制方案。個別研究未能證明 GM 在血糖控制方面的價值，由于試驗設計不良及缺乏 GM 結局相關的臨床干預。在最近的試驗中，采用結構化的 GM 加上臨床決策，證實 GM 在改善血糖控制方面有顯著的益處。

糖化血紅蛋白（HbA1c）是評估血糖控制情況最常用的方法之一，但在大的糖尿病亞群患者中，估計有 15% 的 HbA1c 值具有誤導性。具體而言，某些種族人群有鐮刀細胞性貧血和嚴重腎臟疾病，這些患者的 HbA1c 水平與平均血糖不平行。此外，有些患者血糖水平變化范圍廣，HbA1c 不能夠真實地反映患者高血糖和低血糖的反復發作情況。因此，對于這些患者，頻繁 GM 或 CGM 幾乎是評估患者一段時間內血糖控制情況的唯一方法。

GM 的使用頻率

專家建議 1 型糖尿病患者每天至少進行 8 次 GM，ADA 建議強化胰島素治療的患者應在餐前和進食前、偶爾在餐后、睡前和運動前若懷疑有低血糖，低血糖治療后以及重要任務（如駕駛）前進行 SMBG。頻繁的 GM 能夠降低低血糖的發生。在 1 型糖尿病患者的研究中，各年齡組 GM 頻率升高 HbA1c 降低。

流行病學研究表明，SMBG 與糖尿病相關并發癥減少以及 2 型糖尿病患者的全因死亡率密切相關。2 型糖尿病和低血糖風險較高的患者如每日多次注射胰島素（MDI）應與 1 型糖尿病患者監測血糖的頻率相似。

另外，使用易引起低血糖藥物（如基礎胰島素和磺脲類藥物）的 2 型糖尿病患者，尤其是老年患者，更易出現低血糖，所以需要頻繁監測血糖。盡管缺乏強有力的證據，專家一致認為這類患者每日應行 GM 監測 3-5 次，因為缺乏強化生活方式和藥物治療且低血糖發生率較低的 2 型糖尿病患者的對照實驗。專家建議這類患者應根據臨床表現每天行 GM 監測 1-4 次。

對于妊娠和胰島素治療的患者每天至少 8 次，而對于強化生活方式治療或低血糖風險較低的患者可減少監測頻率，每天大概 4-6 次。但仍需要更多大型的隨機試驗來驗證這些專家的建議。

CGM

CGM 減少了低血糖的發生因而改善了臨床糖尿病的預后。以下情況建議使用 CGM：

1. 所有 1 型糖尿病患者；

2. 多次注射胰島素或使用磺脲類藥物的 2 型糖尿病患者；

3. 存在低血糖風險和/或無癥狀低血糖者。

而 2 型糖尿病患者使用 CGM 的研究較少，在臨床實踐中，專家發現 CGM 有利于識別和糾正餐后血糖。專家認為，2 型糖尿病患者間歇使用 CGM（通常為 1-2 周）較每日監測空腹血糖，在指導調整藥物方面效果更好。

GM 的準確性

現有的數據表明，GM 的準確性以及患者對使用 GM 設備的信心，能增加患者依從性且更好地調整胰島素劑量和改善生活質量。但 GM 的準確性增加也會影響前期成本。應用于低血糖的標準更為嚴格，以避免在臨床上出現不恰當的決策，因此，與會專家確定了 2013 年關于 GM 準確性的 ISO 標準。

專家還強調，數值超出參考范圍比固有參數偏差問題更嚴重，因為如果沒有進行驗證性測試，這些會影響即時決策，并且，尤其要強調低血糖或接近低血糖范圍誤差的重要性。

專家共識簡要結論

若使用結構化的方式并合理應用 GM，基于 GM 結果的臨床決策是糖尿病控制的關鍵，特別是能夠減少低血糖的發生。GM 的使用頻率似乎與更好的血糖控制密切相關。AACE/ACE 達成共識呼吁更廣泛的使用 GM 和 CGM，并且強調對其有效性和成本研究的必要性。

編輯： 楊茜    來源：丁香園