成人糖尿病動脈粥樣硬化性腦心血管病分級預(yù)防指南發(fā)布

編者按：在 8 月 29 日召開的中華醫(yī)學(xué)會第十四次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議（CSE2015）中國之聲專場，四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科童南偉教授向與會者發(fā)布《中國成人糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預(yù)防指南（征求意見初稿）》，現(xiàn)授權(quán)轉(zhuǎn)發(fā)如下：

圖為童南偉教授。

糖尿病是最主要的慢性非傳染性疾病之一， 2010 年中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）調(diào)查估測我國 18 歲以上成人糖尿病患病率為 11.6％，年輕化也是我國糖尿病的一大特點 [1]。成人糖尿病患者中絕大部分為 2 型，少數(shù)為 1 型，其他類型糖尿病所占比例更少。糖尿病是動脈粥樣硬化性血管病 (ASVD) 的獨立危險因素之一，它可發(fā)生于 ASVD 之前，也可發(fā)生于之后，可引起或加重 ASVD。目前認為 ASVD 是糖尿病患者的首要致死原因。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)起的心血管病趨勢和影響因素監(jiān)測國際多中心協(xié)作研究（Sino-MONICA 研究），其中為期 7 年的中國研究結(jié)果顯示：中國人群冠心病（CHD）的發(fā)病率及死亡率均低于世界平均水平，而卒中的發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平 [2]，這與日本、韓國及其他亞洲國家的相關(guān)報道一致 [3]。2007-2008 年中國人糖代謝狀況流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國 20 歲以上成人大血管病患病率為 1.44%，其中卒中患病率為 0.83%，CHD 患病率為 0.63%[4]。2010 年全球疾病負擔(dān)研究中國數(shù)據(jù)：腦卒中在 2010 年已經(jīng)成為中國第一位的死亡原因 [5]。ADVANCE 研究共納入中國糖尿病受試者 3293 例（亞洲地區(qū)納入人群總數(shù)為 4136 例），納入對象基線特征顯示，發(fā)生過大血管事件的患者比例，心肌梗死占 6.4%，而卒中占 13.9%[6]。亞太地區(qū)隊列協(xié)作研究表明，亞洲糖尿病患者平均隨訪 4 年后卒中的發(fā)生也高于冠心病 [7]。中國大慶糖尿病預(yù)防研究在隨訪 20 年后發(fā)現(xiàn)糖耐量受損的患者中發(fā)生 211 例首發(fā) ASVD 事件，其中卒中 145 例，急性心肌梗死 66 例 [8]，在隨訪 23 年后發(fā)現(xiàn) ASVD 為糖尿病首要致死原因，其中腦卒中致死占一半 [9]。這些證據(jù)表明卒中是我國成人糖尿病患者 ASVD 最常見的臨床結(jié)局，也是主要的致死及致殘原因。因此，本指南用動脈粥樣硬化性腦心血管病（ASCCVD）這一術(shù)語，包括腦卒中、CHD 及外周動脈疾病（PAD）。

糖尿病的治療目的是降低死亡率和改善生活質(zhì)量，要降低糖尿病的死亡率和致殘率，首先應(yīng)解決 ASCCVD 的預(yù)防。因為 ASCCVD 增加死亡、降低生活質(zhì)量，微血管并發(fā)癥主要降低生活質(zhì)量。為了有效預(yù)防我國成人糖尿病患者 ASCCVD，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織相關(guān)學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定了其分級預(yù)防的指南。

第一部分

指南主要內(nèi)容：

一、證據(jù)等級。參照美國糖尿病學(xué)會（ADA）2015 年證據(jù)等級分級標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)注于相應(yīng)證據(jù)后的括號中。

二、糖尿病患者 ASCCVD 預(yù)防的分級。一級預(yù)防：預(yù)防糖尿病患者發(fā)生 ASCCVD；二級預(yù)防：防止已發(fā)生的臨床 ASCCVD 的事件再發(fā)、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。

三、患者的 ASCCVD 分級決定干預(yù)方案。對每位接診的糖尿病患者，除非伴有急性并發(fā)癥，應(yīng)進行 ASCCVD 評估以確定屬于一級預(yù)防或二級預(yù)防，并據(jù)此決定下一步干預(yù)方案。

四、個性化原則。在總體指導(dǎo)原則下，應(yīng)依據(jù)病情、患者的健康需求、醫(yī)療條件及經(jīng)濟條件等諸多因素，與患者充分討論，達成共識，制定可行的、個性化的干預(yù)方案。

五、ASCCVD 一級預(yù)防

1. 生活方式

建議所有糖尿病患者不要吸煙或使用煙草產(chǎn)品。（A）

推薦每天的總脂肪供能<35%，飽和脂肪酸供能<10%，單不飽和脂肪供能>10%，膳食纖維攝入量>40 g/d（或 20 g/1000 Kca/d）。（A）

不建議補充維生素或微量營養(yǎng)素來降低 ASCCVD 的風(fēng)險。（B）

強調(diào)蔬菜、水果和全谷類攝入的飲食模式；包括低乳制品、家禽、魚、豆類、非熱帶菜籽油和堅果；限制甜食、含蔗糖飲料和紅肉的攝入。（A）

鈉攝入量不超過 2400 mg/d（相當(dāng)于 NaC 6.1 g/d），進一步將鈉攝入量降低至 1500 mg/d（相當(dāng)于 NaC 3.8 g/d），可獲得更大程度的血壓下降。（B）

對于飲酒者，酒精攝入量男性不超過 20 g/d，女性不超過 10 g/d（酒精含量的計算：飲酒量 m×度數(shù)×0.8）可能是合理的。（E）

建議所有患者減少靜坐時間，尤其是避免長時間的靜坐（＞90 分鐘）。（B）

建議每周進行 ≥ 150 min 的中等強度的活動。（A）

建議進行有氧運動和抗阻訓(xùn)練，如二者結(jié)合更好。（A）

2、 高血壓

糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該改日重復(fù)測量證實。（B）

為改善血壓管理，推薦自我血壓監(jiān)測。（A）

收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該＜140 mmHg。（A）

較低的收縮壓目標(biāo)，如＜130 mmHg，可能適合部分患者，如年輕患者或合并有蛋白尿 [尿白蛋白肌酐比（UACR）≥ 30 mg/g 或 3 mg/umo] 的患者。（C）

老年（年齡＞65 歲）患者在安全的前提下收縮壓盡量控制在＜150 mmHg。（A）

舒張壓應(yīng)該控制在＜90 mmHg。（A）

較低的舒張壓目標(biāo)，如＜80 mmHg，可能適合部分患者，如年輕患者或合并有明顯蛋白尿（UACR ≥ 30 mg/g 或 3 mg/umo）的患者。（B）

建議血壓＞120/80 mmHg 的患者改變生活方式以控制血壓。（B）

血壓明確 ≥ 140/90 mmHg，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即接受藥物治療，并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達標(biāo)。（A）

降壓藥物治療應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（B）。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物代替。（C）

不推薦 ACEI 合用 ARB。（B）

聯(lián)用多種藥物時，應(yīng)在 ACEI 或 ARB 基礎(chǔ)上加用中小劑量利尿劑（如相當(dāng)于噻嗪類利尿劑 12.5-25 mg）或鈣通道阻滯劑（CCB）等。（B）

如果已經(jīng)應(yīng)用 ACEI、ARB 類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測血肌酐及估算腎小球濾過率（eGFR）和血鉀水平。（E）

3、 血脂異常

在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評估和/或年齡達 40 歲時篩查血脂是合理的，以后應(yīng)定期復(fù)查（如每 1～2 年）。（E）

無其他心血管危險因素且無靶器官損害者，D-C 目標(biāo)值＜2.6 mmo/；2 型糖尿病（T2DM）患者年齡＞40 歲，成年 1 型糖尿病患者病程＞10 年或合并糖尿病腎臟疾病（DKD）時，即使 D-C 已達標(biāo)也應(yīng)給予中等強度他汀治療（相當(dāng)于阿托伐他汀 10 mg-20 mg）。（A）

糖尿病+高血壓或其他危險因素患者 [其他危險因素包括：年齡 (男性 ≥ 45 歲，女性 ≥ 55 歲)，吸煙，高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmo／，BMI ≥ 28 kg／m２，早發(fā)缺血性腦心血管病家族史] D-C 目標(biāo)值＜1.8 mmo/，如不能達到該目標(biāo)則至少降低 ≥ 50%。該類人群即使 D-C 已達標(biāo)也應(yīng)給予中等強度他汀治療；若 D –C 未達標(biāo)如患者能耐受應(yīng)加大他汀劑量。（A）

可以考慮將非 HD-C 設(shè)為血脂控制的次要目標(biāo)（非 HD-C 目標(biāo)值為相對應(yīng)的 D-C 目標(biāo)值+0.8 mmo/）。（C）

對甘油三酯水平升高（TG ≥ 2.3 mmo/）和/或 HD 膽固醇降低（男性＜1.0 mmo/，女性＜1.3 mmo/）的患者，強化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。對空腹甘油三酯 ≥ 5.7 mmo/ 的患者，評估繼發(fā)性原因并首先考慮貝特類藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險。（C）

他汀與非他汀聯(lián)合治療（他汀/貝特和他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，因此一般不予推薦；但是足量他汀和/或 D-C 達標(biāo)后 TG＞2.3 mmo/ 者可考慮聯(lián)用非諾貝特。（A）

4、 血糖管理

對多數(shù)非妊娠成人糖化血紅蛋白（Hb A1c）控制目標(biāo)是＜7%。（B）

年齡＜65 歲、糖尿病病程較短、預(yù)期壽命較長（＞15 年）且降糖治療無明顯低血糖及超重肥胖患者無體重增加等其他治療副作用的患者，建議更嚴格的 Hb A1c 目標(biāo)（如＜6.5%）或許也是合理的。（C）

對于有嚴重低血糖病史或其他低血糖高危人群、預(yù)期壽命有限（＜5 年）、病程長（＞15 年）、有較多的伴發(fā)病、年老、獨居；執(zhí)行醫(yī)囑有困難以及盡管實施了糖尿病自我管理教育（DSME）、適當(dāng)?shù)难菣z測或應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標(biāo)的患者，較寬松的 HbA1c 目標(biāo)（如＜8.5%）或許是合理的。該類人群應(yīng)該盡量避免低血糖。寬松血糖管理應(yīng)避免高血糖癥狀，不能增加感染和高血糖危象的風(fēng)險。（E）

初治患者降糖藥使用原則：口服降糖藥一般首選二甲雙胍。應(yīng)盡量避免低血糖；一般不應(yīng)快速降糖；超重肥胖患者應(yīng)盡量避免因降糖藥致體重增加；胰島素一般應(yīng)為三線治療藥物，超重肥胖者胰島素應(yīng)作為四線或五線。HbA1c ≥ 9% 可考慮二聯(lián)使用口服降糖藥。當(dāng) HbA1c＞10-12% 或空腹血糖＞16.7 mmo/ 或最高血糖＞19.4 mmo/；或有明顯糖尿病癥狀或消瘦；或酮癥時均應(yīng)考慮首選胰島素。上述三條同時存在者應(yīng)首選胰島素。（E）

已治患者胰島素的使用指征：兩種口服降糖藥不達標(biāo)時可考慮加用胰島素；超重肥胖患者三種或四種口服降糖藥不達標(biāo)時考慮加用胰島素。（E）

5、 抗血小板治療

ASCCVD 高危的患者（10 年 CCVD 風(fēng)險＞10%），即大部分男性＞50 歲或女性＞60 歲，并至少合并一項其他主要危險因素（ASCCVD 家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）者，考慮阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量 75～150 mg/d）。（C）

ASCCVD 低危的患者（10 年 CCVD 風(fēng)險＜5%）如男性＜50 歲或女性＜60 歲且無其他主要 ASCCVD 危險因素者，不推薦使用阿司匹林一級預(yù)防，因為出血的潛在副作用可能抵消了其潛在益處。（C）

ASCCVD 中危的患者（10 年 CCVD 風(fēng)險在 5～10%），如男性＜50 歲或女性＜60 歲且合并至少一項其他主要 ASCCVD 危險因素，或男性＞50 歲或女性＞60 歲但未合并其他主要 ASCCVD 危險因素者，需要臨床判斷是否使用阿司匹林。（E）

30 歲以下或 80 歲以上人群缺乏阿司匹林一級預(yù)防獲益的證據(jù)，須個體化評估。（E）

6、 體重

建議患者保持健康體重，維持體質(zhì)指數(shù)（BMI）在 18.5~23 Kg/㎡。超重及肥胖患者適當(dāng)減重且長期維持，初級目標(biāo)至少減重 3%-5%。（E）

7、 睡眠呼吸障礙

對肥胖患者應(yīng)進行睡眠呼吸障礙的篩查，重度睡眠呼吸障礙者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療。（A）

由于睡眠呼吸障礙與卒中風(fēng)險有關(guān)，通過詳細詢問患者病史（包括問卷調(diào)查，如 Epworth 嗜睡量表和柏林問卷）、體格檢查篩查睡眠呼吸暫停，必要時行多導(dǎo)睡眠圖檢查可能是合理的。（C）

通過治療睡眠呼吸障礙來降低卒中風(fēng)險可能是合理的，雖然其在卒中一級預(yù)防中的效果尚不明確。（C）

五、ASCCVD 的二級預(yù)防

1、生活方式

如無禁忌，建議患者進行規(guī)律的體育活動。（E）

缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，如能參加體力活動，可以考慮至少每周 1-3 次，每次 40 分鐘的中等強度的有氧運動，以減少卒中風(fēng)險因素。（C）

對于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮有醫(yī)療保健專家指導(dǎo)，至少在運動計劃開始時要接受指導(dǎo)。（C）

其余同一級預(yù)防。

2、高血壓

目標(biāo)血壓應(yīng)低于 140/90 mmHg。（A）

CHD 患者盡早啟動 ACEI 或 ARB。（C）

對于既往有心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少 2 年。（B）

其余同一級預(yù)防。

3、血脂異常

使用高強度他汀（相當(dāng)于阿托伐他汀 20 mg 或以上），即使 D-C 達標(biāo)后也應(yīng)該使用高強度他汀。（A）

D-C 目標(biāo)值＜1.4 mmo/，如不能達到該目標(biāo)則至少降低 ≥ 50%，尤其在急性冠脈綜合征（ACS）患者中可考慮將 D-C 目標(biāo)控制在 1.4 mmo/，可考慮辛伐他汀 40 mg 加依折麥布。（A）

其余同一級預(yù)防。

4、抗血小板治療

應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林（75~150 mg/d）。（A）

對阿司匹林禁忌或不耐受者建議使用氯吡格雷（75 mg/d）替代治療。（B）

在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會增加出血風(fēng)險，除非特殊情況 [如缺血性卒中/TIA 發(fā)病初期、ACS 及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者]，否則不推薦常規(guī)聯(lián)合使用。（A）

發(fā)生急性冠脈綜合征后，雙聯(lián)抗血小板治療 1 年是合理的。（A）

輕型缺血性卒中/TIA 患者發(fā)病 24 小時內(nèi)，可啟動阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療 21d（氯吡格雷首日負荷量 300 mg），隨后氯吡格雷單藥治療（75 mg/d），總療程為 90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預(yù)防的一線用藥。（A）

對于非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥而非口服抗凝治療來降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險。（A）

對于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無證據(jù)表明增大阿司匹林劑量能提供額外的益處，在此類患者中缺乏對單藥治療或聯(lián)合治療何者更優(yōu)的證據(jù)。（C）

?5、血糖管理

一般控制目標(biāo) HbA1c＜7.5%，寬松目標(biāo) HbA1c＜8.5%。（A）

其余同一級預(yù)防。

6、體重

盡管減重對心血管危險因素有確切獲益，然而減重對近期發(fā)生缺血性卒中或 TIA 的肥胖患者的益處并不明確。（C）

其余同一級預(yù)防。

7、睡眠呼吸障礙

缺血性卒中和 TIA 人群應(yīng)進行睡眠呼吸障礙的檢測。（B）

缺血性卒中或 TIA 合并睡眠呼吸障礙的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療。（B）

其余同一級預(yù)防。

第二部分

指南主要觀點理由簡述：

一、 藥物干預(yù)中高血壓的控制為何排在首位？

1. 一級預(yù)防：英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）[10] 顯示：在新診斷的糖尿病患者中，采用強化的血壓控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病變的發(fā)生風(fēng)險，還可顯著降低微血管病變的發(fā)生風(fēng)險。高血壓優(yōu)化治療試驗（HOT）[11] 以及其他抗高血壓治療臨床試驗的糖尿病亞組分析也顯示，強化的血壓控制可以降低無明顯 CCVD 的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險。

2. 二級預(yù)防或 ASCCVD 極高危：ADVANCE 研究 [12] 顯示，強化血壓控制可明顯降低糖尿病患者 CCVD 的發(fā)生風(fēng)險及 CCVD 發(fā)生后的死亡風(fēng)險。ACVANCE 后續(xù)的 6 年隨訪研究（ADVANCE-ON）[13] 顯示降壓對 CCVD 保護有后續(xù)效應(yīng)。血糖控制在病程長的 ASCCVD 極高危患者或 CCVD 二級預(yù)防中的腎臟保護作用存在后續(xù)效應(yīng)，但沒有降低其死亡。ADVANCE-BP[12] 顯示糖尿病患者強化降壓治療 5 年，可有效降低任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

通過上述分析可以認為：控制高血壓和高血糖對 ASCCVD 一級預(yù)防均有效，但相對而言高血壓的控制具有較短時間可獲益，安全性高，治療及監(jiān)測簡單等優(yōu)勢。且目前缺乏降糖治療降低二級預(yù)防或 ASCCVD 極高危者死亡和 ASCCVD 死亡的證據(jù)。

二、使用他汀的重要性為何超過控制血糖？

1. 一級預(yù)防：在阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究（CARDS）中納入 2838 例糖尿病患者，隨訪 3.9 年，因阿托伐他汀組療效顯著而提前終止，主要終點（主要心血管事件）降低 37%（隨訪 3.9 年）[14]。盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點試驗（ASCOT）糖尿病亞組中，阿托伐他汀降低主要心血管事件 23%（隨訪 3.3 年）[15]。UKPDS[16] 顯示，嚴格控制血糖 10 年后才顯示出大血管獲益。對于 ASCCVD 的一級預(yù)防，他汀與控制血糖二者均有證據(jù)，但他汀起效快，且他汀的使用比降糖藥物簡單。從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面，使用他汀可能「回報」更高。

2. 二級預(yù)防或 ASCCVD 極高危：他汀類藥物在糖尿病 ASCCVD 二級預(yù)防人群的獲益數(shù)據(jù)主要來自隨機對照試驗的糖尿病亞組分析。斯堪地那維亞辛伐他汀生存研究（4S 研究）糖尿病亞組分析顯示，辛伐他汀（20-40 mg/d）可減少糖尿病合并 CHD 患者 ASCCVD 的再發(fā)風(fēng)險，且在糖尿病患者中的預(yù)防效果優(yōu)于非糖尿病患者，可能由于糖尿病患者有更高的再發(fā) CHD 和其他血管事件的絕對風(fēng)險 [17]。CARE 研究隨訪 5 年，對糖尿病合并心肌梗死的患者（586 例，占總研究人數(shù)的 14.1%）亞組分析發(fā)現(xiàn)，普伐他汀可使糖尿病組冠脈事件再發(fā)生率的絕對風(fēng)險降低 8.1%[18]。TNT 研究納入 1501 例糖尿病合并 CHD 患者，隨機分為阿托伐他汀 10 mg/天組或 80 mg/天組，平均隨訪 4.9 年，強化組較非強化組主要血管事件發(fā)生率降低 25%，且兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異 [19]。

因此，雖然缺乏降糖與他汀治療對糖尿病 ASCCVD 一級預(yù)防和二級預(yù)防效果的頭對頭比較研究，通過分析不難得出結(jié)論：無論是 ASCCVD 一級預(yù)防還是二級預(yù)防，他汀的重要性均超過血糖。

三、二級預(yù)防或 ASCCVD 極高危者中抗血小板治療為何比控制血糖重要？

有癥狀的 ASCCVD 患者，無論是否存在糖尿病，抗血小板治療（主要是用阿司匹林）效果相似 [20]。ASCCVD 二級預(yù)防中，統(tǒng)一推薦用常規(guī)小劑量阿司匹林 [21]。抗血小板治療在 ASCCVD 二級預(yù)防中獲益明確，但沒有高質(zhì)量 RCT 證明血糖控制在 ASCCVD 二級預(yù)防中的確切效應(yīng)。

四、如何看待控制血糖的作用？

1、 一級預(yù)防：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）[22]、UKPDS 后續(xù)研究 [16] 的結(jié)果顯示：早期強化血糖控制與長期隨訪中糖尿病微血管病變、心肌梗死及死亡的發(fā)生風(fēng)險下降相關(guān)，且對微血管及大血管的保護均有后續(xù)效應(yīng)。該人群雖然降糖治療要 10 年以后才會顯現(xiàn) ASCCVD 的明顯降低，但獲益明確。

2、 二級預(yù)防或 ASCCVD 極高危：目前沒有高質(zhì)量的 RCT 證明嚴格控制血糖對 ASCCVD 的二級預(yù)防或 ASCCVD 極高危人群可有效降低死亡或降低 ASCCVD 死亡的證據(jù)。ADVANCE 研究 [12] 入選 11140 例 T2DM 患者，中位隨訪 5 年。隨機分為強化降糖組、標(biāo)準(zhǔn)降糖組。平均隨訪 5 年后，強化組和標(biāo)準(zhǔn)治療組的糖化血紅蛋白（HbA1c）分別達到 6.5% 和 7.3%。結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，強化治療使主要微血管事件發(fā)生率顯著降低 14%（P = 0.014），但是總體死亡率和大血管事件發(fā)生率強化降糖組與標(biāo)準(zhǔn)組無顯著差異（P = 0.32）。其后續(xù)研究 ADVANCE-ON[13] 顯示：血糖控制在病程較長的 ASCCVD 極高危患者或 CCVD 二級預(yù)防患者中的腎臟保護作用存在后續(xù)效應(yīng)，但沒有降低 ASCCVD 極高危或二級預(yù)防患者的死亡。甘精胰島素初始干預(yù)轉(zhuǎn)歸（ORIGIN）研究 [23] 將 12537 名合并心血管危險因素的高血糖人群（包括 IFG、IGT、T2DM）隨機分為甘精胰島素治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組，平均隨訪 6.2 年后，兩組 HbA1c 分別為 6.2%、6.5%，且兩組 ASCCVD 事件的發(fā)生率沒有差異。

3、 微血管并發(fā)癥的重要性：微血管并發(fā)癥本身雖然一般不致死，但影響患者生活質(zhì)量，所以對 ASCCVD 一級預(yù)防的糖尿病患者血糖控制應(yīng)相對嚴格，有利于預(yù)防微血管并發(fā)癥。對病程較長或 ASCCVD 極高危或二級預(yù)防的糖尿病患者，雖然降糖以外的大血管事件的干預(yù)措施（如血壓控制、使用他汀、抗血小板治療）有明確獲益，但安全合理水平的血糖控制對降低微血管并發(fā)癥仍然有效。

因此，現(xiàn)有證據(jù)表明：不能籠統(tǒng)說控制血糖對 ASCCVD 的影響；只要進行 ASCCVD 預(yù)防分級，控制血糖對一級預(yù)防獲益明確；目前缺乏二級預(yù)防控制血糖獲益的證據(jù)。但是，控制血糖有效降低 ASCCVD 一級預(yù)防、二級預(yù)防及極高危人群微血管病變也是明確的。總之，應(yīng)該對所有糖尿病患者進行合理的血糖控制，同時綜合考慮降糖對微血管及大血管保護證據(jù)，應(yīng)根據(jù)不同目的或情況個性化控制高血糖。

五、如何看待胰島素的地位？

?1、一級預(yù)防：UKPDS 亞組分析未發(fā)現(xiàn)胰島素改善預(yù)后優(yōu)于口服降糖藥（OHA）[10]。

2、 二級預(yù)防或 ASCCVD 極高危：DIGAMI1（Diabetes Meitus Insuin Gucose Infusion in Acute Myocardia Infarction）研究 [24]，將 620 名合并急性心肌梗死（發(fā)病 24 小時內(nèi)）的糖尿病患者隨機分為胰島素強化降糖組或常規(guī)降糖組，在平均 7.3 年的隨訪期間，持續(xù)使用胰島素強化血糖控制組相較口服降糖藥常規(guī)降血糖組，患者生存時間增加 2.3 年。而在 DIGAMI2 研究 [25] 中，將 1253 名合并急性冠脈綜合征（ACS）的糖尿病患者隨機分為急性期胰島素+長期胰島素治療組、急性期胰島素+標(biāo)準(zhǔn)血糖控制組或常規(guī)治療組，平均隨訪 2.1 年，各組間非致命性心肌梗塞的復(fù)發(fā)率或卒中的發(fā)病率沒有顯著差異。ORIGIN[23]，以及其后續(xù)研究（ORIGINAE）顯示，胰島素與 OHA 比較， 兩組 ASCCVD 事件的發(fā)生率沒有差異，嚴重低血糖發(fā)生率為 1.0 Vs. 0.31/100 人年；且即使是長效胰島素類似物與 OHA 相比仍會增加低血糖風(fēng)險及體重。

至今為止沒有使用胰島素在糖尿病 ASCCVD 或死亡率或致殘率方面優(yōu)于 OHA 的可靠證據(jù)，相反胰島素使用出現(xiàn)更多的低血糖與體重增加、使用不方便、需要更多血糖監(jiān)測等問題明顯。因此，必須合理使用胰島素。

六、為何超重肥胖患者要減重？

肥胖受試者研究（SOS）[26] 接受常規(guī)治療和減重手術(shù)的糖尿病肥胖患者 17 年的隨訪顯示，與常規(guī)治療相比，減重手術(shù)與糖尿病緩解率升高和體重減輕更多相關(guān)；同時減重手術(shù)亦與微血管和大血管病變風(fēng)險顯著降低相關(guān)。

一項納入 66 名糖尿病輕度肥胖患者（平均病程 12.5 年、BMI30-35 Kg/㎡、HbA1c 9.7%）的減重手術(shù)研究 [27] 隨訪 6 年，結(jié)果顯示即使是非嚴重肥胖患者，減重仍可以達到較高的糖尿病緩解率，同時降低了 10 年 CCVD 風(fēng)險。

ook AHEAD 研究 [28] 旨在探討強化生活方式減重能否降低超重或肥胖 T2DM 患者這樣的心血管事件高危人群的心臟疾病、卒中發(fā)病率以及心血管相關(guān)死亡。研究納入的 5145 名患者一半被隨機分配到強化生活方式干預(yù)組，一半被分配至對照組接受常規(guī)糖尿病支持和教育。研究結(jié)果為陰性，但該研究隨訪時間短（平均 4+年），干預(yù)組體重減輕少，且對照組更多使用了他汀致 D-C 下降，不能據(jù)此否定減重對糖尿病 ASCCVD 預(yù)防的作用。

因此，雖然目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不理想，但一定幅度的體重下降且長時間的維持可能對超重肥胖糖尿病患者 ASCCVD 的預(yù)防很重要。

本專家組認為：糖尿病的管理應(yīng)以降低死亡和改善生活質(zhì)量為目的，以 ASCCVD 的分級預(yù)防為核心，同時重視微血管并發(fā)癥的預(yù)防，制定安全、有效、簡單可行、經(jīng)濟的個性化綜合治療方案，而不是盲目以血糖為中心。

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參與指南制定討論的專家：

心血管內(nèi)科：黃德嘉

神經(jīng)內(nèi)科：劉鳴

內(nèi)分泌代謝科：滕衛(wèi)平、母義明、寧光、趙家軍、王衛(wèi)慶、洪天配、童南偉、單忠艷、陳璐璐、陳兵、高鑫、郭曉蕙、李彩萍、嚴勵、朱梅、張波、劉超、湯旭磊、施秉銀、秦貴軍、彭永徳、杜建玲、王佑明、楊剛毅等。

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參考文獻

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編輯： 赤名哲子    來源：丁香園