二甲雙胍使用界值：eGFR 比血肌酐更靠譜

在糖尿病患者的治療中，安全有效地控制血糖是我們的目標，這其中二甲雙胍無疑起著舉足輕重的作用。與其他降糖藥相比，二甲雙胍不會引起嚴重低血糖和體重增加，并且能夠降低心血管事件發生風險，同時有研究表明二甲雙胍具有潛在的腎臟保護作用。因此在過去的十年中，二甲雙胍的處方量越來越多。

然而早期的藥動學研究表明，在嚴重腎功能損害的患者體內，二甲雙胍半衰期延長，有可能增加乳酸酸中毒的風險。因此，FDA 規定血肌酐（sCr）男性 ≥ 133 mmol/L，女性 ≥ 124 mmol/L 為二甲雙胍使用禁忌證。

鑒于二甲雙胍對于糖尿病患者的重要性，有關其在輕至中度慢性腎病（CKD）患者使用過程中的獲益與風險評價一直在進行，且越來越多的證據表明，sCr 和估算的腎小球濾過率（eGFR）對腎功能的評價結果差異很大，且使用 sCr 水平對腎功能進行分級并不準確，并因此過度限制了二甲雙胍的應用。與之相比，eGFR 則更能準確地反應患者腎功能。

因此在 2012 年，美國糖尿病協會（ADA）、改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）、歐洲糖尿病研究協會（EASD）和英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE）以 eGFR 為分級指標，共同建議將二甲雙胍作為輕度 CKD（eGFR ≥ 45 ml/min·1.73m2) 患者的一線用藥，但禁用于重度 CKD（eGFR＜30 ml/min·1.73m2）患者，對于中度 CKD（eGFR30-40 ml/min·1.73m2）患者，尚缺乏足夠的安全性證據，因此須在密切檢測腎功能的情況下謹慎使用。

來自加利福尼亞大學的 Tuot 等人對參加全國健康和營養檢查調查（NHANES）的 3902 人進行了數據分析，闡明了新的二甲雙胍治療界值（即基于 eGFR）與 FDA 規定的以 sCr 水平為界值相比，有多少之前認為不能服用二甲雙胍的患者如今可以接受治療。

分析結果顯示：

1. sCr 水平高于界值的患者中，14.6% 的患者 eGFR＞45 ml/min·1.73m2，50% 的患者 eGFR 介于 30-45 ml/min·1.73m2，35.7% 的患者 eGFR＜30 ml/min·1.73m2。

2. 而在 sCr 水平低于界值的患者中，所有患者 eGFR＞30 ml/min·1.73m2，其中 2% 的患者 eGFR 介于 30-45 ml/min·1.73m2，98% 的患者 eGFR＞45 ml/min·1.73m2。

3. 同時，Tuot 還采用了不同的方法（CKD-EPI、MDRD 等）分別計算了 sCr 水平高于界值的患者的 eGFR，計算結果相互間略有所出入，但仍有至少 7.8% 的患者 eGFR＞44 ml/min·1.73m2。

基于這些分析，Tuot 表示二甲雙胍并沒有被充分利用，因為在 sCr 高于界值的患者中，大約有 2/3 的患者 eGFR＞45 ml/min·1.73m2 或者介于 30-45 ml/min·1.73m2，他同時認為這些患者均可以接受二甲雙胍治療。這也意味著把 eGFR = 30 ml/min·1.73m2 作為了二甲雙胍治療的界值。

然而，我們無法確定處于臨近界值的患者的腎功能會不會進一步惡化，進而引起二甲雙胍潛在的不良反應，而且，eGFR = 30 ml/min·1.73m2 作為界值目前看起來相關的研究還有限，所以，對于 eGFR＜45 ml/min·1.73m2 的患者，臨床醫生有必要告知其密切隨訪的重要性。

編輯： wangsiyang    來源：丁香園