中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2015 年版）

血糖檢測在糖尿病管理中有著舉足輕重的作用，目前臨床血糖監(jiān)測方法主要有：

（1）血糖儀進行毛細血管血糖檢測；（2）動態(tài)血糖監(jiān)測 CGB；（3）糖化白蛋白 GA 監(jiān)測；（4）糖化血紅蛋白 HbA1c 監(jiān)測等。

各個方法各有利弊、反映的時間窗也各不同。

《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2011 年版）》據(jù)今已有 4 年，隨著信息更新、進步、完善，新的指南呼之欲出。中華醫(yī)學會糖尿病學分會日前發(fā)布了最新版（2015 年版）的《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》，特將核心內(nèi)容整理如下，供大家參閱。

毛細血管血糖監(jiān)測

1. 患者自我血糖監(jiān)測 SMBG

與 ADA、IDF 和 NICE 的推薦一致，新的指南建議所有患者進行 SMBG。對于接受胰島素治療的患者，SMBG 可減少糖尿病相關終點事件；對于非胰島素治療的 T2DM 患者，SMBG 地位仍需研究。

2. 醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測

方法多通過 POCT 完成以便可盡早處理，但需注意 POCT 法止咳用于血糖監(jiān)測而不可用于診斷。院內(nèi)需在血糖儀的精確度和抗干擾性、操作人員培訓與考核、操作規(guī)程及制度制定、質(zhì)量控制方面進行嚴格要求。

3. 毛細血管血糖監(jiān)測頻率與時間點

血糖監(jiān)測頻率及時間點均需根據(jù)患者實際情況進行個體化決定：

（1）生活方式干預以控制糖尿病的患者：據(jù)需要有目的地進行血糖監(jiān)測來了解飲食運動隊血糖影響并予以調(diào)整。

（2）服口服降糖藥的糖尿病患者：每周 2-4 次空腹或餐后 2 h 血糖，或就診前一周連續(xù)監(jiān)測 3 天。每天監(jiān)測早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前這 7 點血糖。

（3）使用胰島素的糖尿病患者：

基礎胰島素使用者：監(jiān)測空腹血糖并據(jù)之調(diào)整睡前胰島素劑量；

預混胰島素使用者：監(jiān)測空腹+晚餐前血糖，據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量、據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量；

餐時胰島素使用者：監(jiān)測餐后或餐前血糖，據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前胰島素劑量。

（4）特殊人群的糖尿病患者：

遵循以上基本原則并據(jù)情況可實行較寬松血糖控制標準，包括：圍手術期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。

4. 毛細血管血糖監(jiān)測注意事項

（1）準確性

要求患者同一部位血樣血糖儀測試的全血結果和生化儀測試的血漿結果之間的偏差應控制在如下范 圍：當血糖濃度<5.6 mmol/L 時， 應在±0.83 mmd/L 偏差范圍內(nèi)；當血糖濃度 ≥ 5.6 mmd/L 時， 應在±15% 偏差范圍內(nèi)。

（2）精確性

血糖濃度<5.6 mmol/L 時，標準差<0.42 mmol/L；血糖濃度 ≥ 5.6 mmol/L，變異系數(shù)（CV）<7.5%。

（3）考慮干擾

常見干擾物有：乙酰氨基酚、維生 素 C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯等內(nèi)源性和外源性物 質(zhì)，當血液中存在大量干擾物時，血糖值會有一定偏差。 pH 值溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀和試紙最佳工作狀態(tài)的必要條件。

（4）排除主客觀因素

操作不當、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號校正碼未更換、試紙保存不當?shù)染鶗绊懡Y果。

建議一次性吸取足量的血樣量（某些滿足二次加樣設計的血糖儀可以允許吸二次血樣）; 在測試中不要按壓或移動血糖試紙、血糖儀等。

新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要用隨機所帶的模擬液或質(zhì)控液進行儀器校正，當毛細血哲血糖結果與 HbA1c 或臨床情況不符時，或懷疑血糖儀不準確時，應隨時進行儀器校準。

糖化血紅蛋白 HbA1c

臨床上已是評估長期血糖控制狀況的金標準，是決定是否調(diào)整治療的重要依據(jù)，反映既往 2-3 個月平均血糖水平的指標。

指南建議（1）目前應采用結合 NGSP 標準化的 HbA1c-結果來估測平均血糖水平；（2）積極參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評；（3）盡量避免 HbA1c 參考范圍的變化。

1. 檢測頻率：據(jù)《中國 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》建議，在治療之初至少每 3 個 月檢測 1 次，一旦達到治療目標可每 6 個月檢測 1 次。

2. 暫不推薦用于診斷糖尿病：雖然 WHO、ADA 均推薦 6.5% 為診斷糖尿病臨界值，但指南指出由于 HbA1c 在我國不夠普遍、檢測方法標準化程度不高、測定 HbA1c 的儀器及質(zhì)量控制尚不符合診斷糖尿病要求等原因，暫不推薦在我國采用 HbA1c 診斷糖尿病。

3. 注意可影響 HbA1c 檢測結果的因素：

（1）任何可增加紅細胞平均壽命的因素均可升高 HbA1c 水平，如脾切除后紅細胞清除率下降。任何可縮短紅細胞平均壽命的因素可降低 HbA1c 的水平，如接受透析治療的尿毒癥患者。

（2）這些藥物可使測定結果降低：維生素 C、維生素 E、大劑量水楊酸鹽、促紅細胞生成素、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、利巴韋林、氨苯砜。

（3）樣本儲存時間與溫度：結果隨樣本存放時間延長而升高。大多可在﹣70℃ 存 1 年，全血 4 ℃ 存 1 周，室溫下僅數(shù)天。

（4）特殊情況勿忘考慮：慢性肝病可降低 HbA1c 水平，高甘油三酯血癥及高膽紅素血癥可升高 HbA1c 水平，妊娠中期女性 HbA1c 水平略降低，妊娠晚期女性 HbA1c 水平略升高。

糖化白蛋白 GA

糖化白蛋白在糖化血清蛋白基礎上的定量測定、去除血清蛋白水平對檢測結果影響而更準確。

1. GA 正常參考值

應用較短，尚缺乏公認正常值。有研究初步建立中國 GA 正常參考值為 10.8%-17.1%。

2. GA 的臨床應用

（1）評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標：對短期內(nèi)血糖變化比 HbA1c 敏感，可反映糖尿病患者檢測前 2-3 周平均血糖水平。

（2）篩查糖尿病：GA ≥ 17.1% 可篩查出大部分未經(jīng)診斷的糖尿病患者。GA 異常是提示糖尿病高危人群需行 OGTT 的重要指征。

3. 注意這些影響 GA 檢測結果的因素

（1）血清白蛋白更新速度：同樣血糖水平，血清白蛋白更新速度加快者 GA 水平更低。如遇腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化的糖尿病患者時，需考慮這一因素。

（2）體質(zhì)指數(shù)與 GA 呈負性影響，在體脂含量增多或中心型肥胖的人群中，GA 可能會低估實際血糖水平。

（3）甲狀腺激素能促進白蛋白分解，甲亢可致測定結果降低，甲減可致測定結果升高。

連續(xù)血糖監(jiān)測 CGM

可作為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的有效補充，是通過監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的技術，但可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息、了解血糖波動趨勢、發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖。

分回顧性 CGM 和實時 CGM 兩種。

1. 回顧性 CGM 適應證

（1）T1DM 患者；（2）需胰島素強化治療的 T2DM 患者；（3）在 SMBG 指導下降糖的 T2DM 患者仍出現(xiàn)如下情況之一者：無法解釋的嚴重低血糖/反復低血糖/無癥狀性低血糖/夜間低血糖、無法解釋的高血糖尤其是空腹高血糖、血糖波動大、對低血糖恐懼而刻意保持高血糖者；（4）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；（5）患者教育。

2. 實時 CGM 適應證?

（1）HbA1c＜7% 的兒童和青少年 T1DM 患者，使用實時 CGM 可輔助患者 HbA1c 水平持續(xù)達標，且不增加低血糖發(fā)生風險；（2）HbA1c ≥ 7% 的兒童和青少年 ?T1DM 患者，如有能力每日使用和操作儀器；（3）有能力接近每日使用的成人 T1DM 患者；（4）住院胰島素治療的 T2DM 患者；（5）圍手術期 2 型糖 尿病患者；（6）非重癥監(jiān)護室使用胰島素治療的患者。

3. CGM 使用規(guī)范?

（1）保證準確：由于 CGM 測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度而非靜脈血/毛細血管血糖值，進行數(shù)據(jù)分析前需首先進行準確度評判。

每日匹配的探頭測定值和指尖血糖值 ≥ 3 個；每日匹配的探頭測定值和指尖血糖值相關系數(shù) ≥ 0.79；指尖血糖最大值與最小值 之間的差值 ≥ 5.6 mmol/L 時，平均絕對差 (MAD)≤ 28%；指尖血糖最大值與最小值的差值<5.6 mmol/L 時,MAD ≤ 18%。

（2）動態(tài)血糖正常值：國際尚缺乏公認標準。

國內(nèi)一項全國多中心研究結果推薦 24 h 平均血糖值<6.6 mmol/L，而 24 h 血糖 ≥ 7.8 mmol/L 及 ≤ 3.9 mmol/L 的時間百分率分別<17%（4 h）、12%(3 h)。平均血糖波動幅度 (MAGE) 及血糖標準差 (SDBG) 分別<3.9 mmol/L 和 1.4 mmol/L 作為中國人動態(tài)血糖正常參考值標準。

（3）推薦三步法解讀動態(tài)血糖圖譜?

即第一步分析夜間血糖、第二步看餐前血糖、第三步看餐后血糖，每個步驟先觀察低血糖、后看高血糖、并找到具體的原因以指導調(diào)整治療方案。

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編輯： 張開平    來源：丁香園