CDS2015：冉興無(wú)教授談糖尿病患者的血壓管理

2015 年 12 月 9 日，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)第十九次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科的冉興無(wú)教授對(duì)「糖尿病患者的血壓管理」進(jìn)行了精彩的演講。

我國(guó) 2 糖尿病患者合并高血壓的比例高達(dá) 59.8%，且在 60 歲以上的老年糖尿病患者中，其比例高達(dá) 77.3%。糖尿病患者血壓等心血管危險(xiǎn)因素控制不佳，糖尿病合并高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。

在我國(guó)，合并高血壓的糖尿病患者僅有 70% 左右進(jìn)行降壓治療，而在經(jīng)過干預(yù)的患者中，僅有 60% 左右控制在<140/90 mmHg。

糖尿病患者合并高血壓的控制目標(biāo)

冉教授指出，積極降壓治療能顯著減少糖尿病患者的心血管事件，但其控制標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步探討。

ADVANCE 研究和 UKPDS 研究顯示，強(qiáng)化降壓治療能夠顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)的積極血壓控制能為糖尿病患者帶來持續(xù)的心血管保護(hù)效應(yīng)。

然而，繼上述研究后，對(duì)糖代謝異常患者心血管危險(xiǎn)因素整體干預(yù)的又一標(biāo)志性意義的歷史性臨床研究 ACCRD 研究證實(shí)，糖尿病患者實(shí)施嚴(yán)格的血壓控制策略并不增加臨床獲益，2 型糖尿病患者將血壓控制在靶目標(biāo)值 ≤ 120 mmHg 沒有獲得循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持。

隨后，在 2013 年歐洲高血壓學(xué)會(huì)／歐洲心臟病血會(huì)（ESH/ESC）的高血壓管理指南中，糖尿病患者血壓控制的目標(biāo)有所「放松」，從 2009 年指南推薦的降壓目標(biāo) 130/80 mmHg 更新為<140 mmHg/85 mmHg。因?yàn)樵谘C醫(yī)學(xué)中，把收縮壓控制到小于 130 mmHg 時(shí)，沒有看到顯著減少大血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。而我國(guó) 2013 版的 2 型糖尿病防治指南指出，對(duì)于 2 型糖尿病合并高血壓的患者，血壓控制目標(biāo)值為<140 80="">120/80 mmHg 時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)生活方式干預(yù)，血壓 ≥ 140/80 mmHg 時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)藥物治療，收縮壓 ≥ 160 mmHg 必須啟動(dòng)藥物治療。

糖尿病患者合并高血壓的治療策略

冉教授進(jìn)一步指出，高血壓是一種「心血管綜合征」應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療策略，應(yīng)關(guān)注多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)。高血壓患者及診斷性評(píng)估包括：確定血壓水平及其他心血管危險(xiǎn)因素，判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓，尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。

對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)每年對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估：心血管現(xiàn)病史及既往史，年齡，心血管風(fēng)險(xiǎn)因素（吸煙，血脂紊亂，高血壓和家族史和家族史，肥胖特別是腹型肥胖）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等），房顫。

另外，生活方式干預(yù)是控制糖尿病合并高血壓患者的重要手段。包括健康教育，合理飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，戒煙限鹽，控制體重，限制飲酒以及心理平衡。

高血壓伴糖尿病患者 ACEI 或 ARB 是首選

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）是目前中外指南一致推薦的首選和基礎(chǔ)降壓藥物。大量的有關(guān) ACEI 或 ARB 的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)顯示，ARB 具有逆轉(zhuǎn)左心室肥大的作用，并且，相比于其他降壓藥，ARB 能顯著降低糖尿病患者心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)，最大幅度降低新發(fā)糖尿病到發(fā)生。此外，RASS 抑制劑在降低心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面也有具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

糖尿病患者的降壓獲益主要與血壓控制本身有關(guān)，在降壓藥物的選擇中，應(yīng)首選 ACEI 或 ARB；通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。

丁香園發(fā)自江蘇蘇州

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編輯： 楊茜    來源：丁香園