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孫燕院士：靶向治療提高內科治療在腫瘤綜合防治中的地位
靶向治療提高內科治療在腫瘤綜合防治中的地位
中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院?? 孫燕?
孫燕院士
從臨床腫瘤學近3年來的重要進展可以看出內科治療是當前最熱門的研究課題。分子靶向治療的迅速發展和WHO關于腫瘤屬于可控慢性病的論述，使臨床腫瘤治療的策略有了本質性的變革，從治療增殖活躍的細胞增殖，到阻斷腫瘤發生發展和轉導過程中的分子生物學事件包括基因、受體和激酶等。內科治療在腫瘤綜合防治中的任務更重。
分子靶向治療
腫瘤分子靶向治療無疑是目前最受重視的熱點研究課題。近十年來，每年都有很多新的分子靶向藥物問世，已有的分子靶向藥物也不斷增加新的適應證。其中比較重要的包括吉非替尼、厄羅替尼治療肺癌；貝伐單抗治療晚期肺癌、大腸癌和腎癌；利妥昔單抗(美羅華)治療表達CD20的B淋巴細胞癌；曲妥珠單抗(赫賽汀)治療Her一2高表達的乳腺癌；索拉非尼治療腎癌和肝癌；伊馬替尼和dasaLinib治療慢性粒細胞白血病；西妥昔單抗治療頭頸部癌和大腸癌；伊馬替尼治療胃腸間質細胞瘤(GIST)和axitinib治療甲狀腺癌等。近兩年對于晚期腎癌，美國FDA就批準索拉非尼(sorafenib、舒尼替尼(sunitinib，sutent)和temsirolimus(torisel)三種靶向藥物，都在一定程度上提高了臨床療效。
腫瘤內科治療的新時代
代腫瘤內科治療的發展只有半個多世紀的歷史。攻擊的靶點主要是抑制增殖迅速的腫瘤細胞的DNA合成，也就是我們常說的“細胞毒”，對正常細胞也都會有相當程度的“不良反應”。而分子靶向治療針對的是細胞癌變過程的受體或轉導過程中關鍵的酶，攻擊的目標與化療是不同的。當然，我們也必須注意靶向治療也會有“副作用”，并不是沒有不良反應。
近年來在這一領域內出現很多針對表皮生長因子受體(EGFR)、血管內皮生長因子受體(VEGF)及其他受體的單克隆抗體或轉導過程中關鍵的激酶的小分子藥物。酪氨酸激酶能夠提供細胞能量，在細菌信號傳導通路中作用非常重要。酪氨酸激酶抑制劑(TKI)伊馬替尼是最早作用于細胞傳導通路的藥物，對慢性粒細胞白血病和胃腸間質細胞瘤都有突出的療效，被認為是二十世紀末的“神奇聰明藥物”。所以，我認為分子靶向藥物無疑是內科腫瘤學前進中新的里程碑。
由于分子靶向治療仍然處于發展的初期，目前還沒有國際公認的分類。但我們從作用的部位或針對的靶點可以大致分為兩大類：①作用細胞表面的藥物主要是單克隆抗體。這類藥物單用大多有一定療效，能明顯提高化療或放療的療效，從而已經有多種此類藥物進入美國NCCN所制定的常見腫瘤治療規范。2008年ASCO會議一個重大的亮點是針對EGFR的單克隆抗體西妥昔單抗C一225)能夠提高化療治療非小細胞肺癌的療效。②另一種分類是根據治療靶點的多少分為單靶點藥物和多靶點藥物。大家可以理解兩種分類是可以互相包容的。
目前，將能夠抑制兩條或多條細胞信號傳導通路的小分子酪氨酸激酶抑制劑稱為多靶點藥物，例如索拉非尼、舒尼替尼和范得他尼等，這3種藥物作用的靶點類似，但具體細節也有不同。特別是多靶點藥物能否提高化療療效是當前臨床研究的重點之一，但迄今陽性結果不多。TKI和化療序貫應用也是當前研究的熱點，日本學者報道的WJTOG臨床研究結果說明在化療之后用TKI維持可以提高生存率的結果引起多方面的重視。TKI在亞洲晚期非小細胞肺癌一線治療的初步結果也令人振奮，遠期結果將在今年后半年報道。
內科防治應當在腫瘤綜合防治中多作貢獻
和50年前比較，沒有人不承認腫瘤多數具有全身性內因和外因的基礎，不單純是局部病變。手術和放射在一定病期仍然是重要的根治性手段，但輔助內科治療和術后、放療后的序貫內科治療對治愈率的提高也很重要。所以，內科治療的對象不再全是晚期病人，在根治中也會有一定貢獻。我國幾位臨床腫瘤學元老提出的綜合治療原則和目標在今天仍然具有重要指導意義。
現代醫學的發展，有一個令人鼓舞的現象是將腫瘤從分子、受體、信號轉導方面的研究與病因學、預防和治療很好地連貫了起來。隨著對腫瘤發生發展的深入了解，針對腫瘤發病的分子機制包括關鍵基因、調控分子和受體的認識，針對表皮生長因子受體(EGFR)、血管生成因子受體(VEGF)的單克隆抗體、酪氨酸激酶抑制劑和基因治療已經開始始應用于臨床常見腫瘤的治療，成為臨床腫瘤學最突出的亮點。可以說，分子靶向治療開啟了腫瘤防治的新領域。我相信并且熱衷于術前內科(新輔助)治療和術后輔助或序貫內科治療，對癌癥發生原因和發展過程的進一步了解，使我們對預防和干預發生重大興趣，更期盼癌前期的內科預防或干預。前面已經述及疫苗預防已經進入臨床實踐，那么分子預防、內分泌干預、及早免疫調控、治療EGF或VEGF是否也值得考慮？我們所研制的肺癌微陣列圖譜能否轉化為早期診斷的參考數據？能否根據找出的關鍵基因開展預防或干預措施？都是應當思考的。?
編輯: blue 作者:丁香園通訊員
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