ERS 2016 專訪林江濤教授：重癥/難治性哮喘流行現狀及個體化治療

在今年的歐洲呼吸學會年會（ERS 2016）現場，中日友好醫院呼吸與危重癥醫學科主任林江濤教授就重癥/難治性哮喘流行現狀、治療技術以及個性化治療策略等問題接受了丁香園的采訪。

中國重癥難治性哮喘的流行病學現狀

重癥/難治性哮喘是指在哮喘診斷明確的情況下，在排除了影響哮喘控制因素前提下，按照哮喘全球防治創議（GINA），以及我國支氣管防治指南第 4 級和第 5 級的治療之后才能控制，或者在目前的治療下不能達到控制的這些患者稱為重癥/難治性哮喘。重癥/難治性哮喘全球范圍尚無明確的流行病學，根據國際上的指南和基于我國共識推測，重癥哮喘患者約占總體哮喘患者的 5%～10%。

我國 2010-2012 年進行的成人哮喘患病以及發患病危險因素流行病學調查發現，我國重癥/難治性哮喘的患病率是 5.99%。重癥難治性哮喘患者雖然占總體哮喘患者的比例不高，但控制不佳導致患者頻繁急診或住院，動用了額外的醫療資源，造成了嚴重的經濟負擔，并嚴重影響患者的日常生活質量。

重癥哮喘治療治療方式

在藥物治療方面，指南推薦的重癥哮喘治療方案是在吸入高質量糖皮質激素的情況下，聯合使用其他控制藥物，如吸入長效β激動劑、口服白三烯調節劑、口服茶堿等。若以上這些藥物依舊控制不良，可以進入第 5 級治療。第 5 級治療采用最低劑量的糖皮質激素維持治療。另外，國外生物靶向藥物治療包括抗癌記憶單抗、抗白介素單抗等。

除藥物治療外，近幾年在國際上推行了一些新的治療方法，比如支氣管熱成形術。支氣管熱成形術后患者遇到外界各種刺激，支氣管平滑肌收縮反應性下降，減少哮喘的發作及急性發作導致的住院和急診，改善患者生活質量。部分哮喘患者支氣管熱成形術后可以明顯減少日常維持藥物的劑量。

支氣管熱成形術在中國應用現狀

支氣管熱成形術在我國已經獲得批準并在臨床使用 2 年多，包括中日友好醫院在內全國有數十家醫療中心能夠使用這種技術。中日友好醫院是開展最早、進行支氣管熱成形術手術病例數最多的一家醫療中心，同時也是整個亞洲單一中心完成手術量病例數最多的單位，目前手術例數達到 63 例，總手術例次數超過 180 多例次。

對患者隨訪一年的結果表明，支氣管熱成形術可以明顯的減少重癥哮喘的發作次數和住院次數，并能減少患者長期口服激素的劑量。通過高分辨 CT（HRCT）檢查，沒有發現熱成形術后明顯的肺部結構的改變，如支氣管擴張，肺擴張現象的發生。目前來看，支氣管熱成形術治療重癥哮喘的獲益要遠遠大于其風險，是重癥哮喘患者藥物治療無效的情況下的一種選擇。

重癥/難治性哮喘個體化治療

因為重癥/難治性哮喘是一種高度異質性疾病，特別強調個體化治療。不同患者的氣道炎癥的類型存在巨大的差異性，因此根據它的表型、生物標志物的水平來區別來進行治療。目前重癥哮喘的常見的表型有以下幾種。

1. 早發過敏性哮喘

此種患者在兒童時期發病，有明顯的特應激傾向，如伴有過敏性的鼻炎、早年濕疹、過敏性家族史。這些患者的皮膚點刺試驗陽性，IgG、一氧化氮水平高，甚至有血的嗜酸、誘導嗜酸水平高。對糖皮質激素的總體反應性良好，對生物靶向治療的效果較好。

2. 持續晚發嗜酸細胞型哮喘

這種類型的患者成年以后發病，治療的依從性相對較差，甚至需要口服糖皮質激素治療。

3. 持續氣流受限型哮喘

這類患者常存在肺功能損害，并且肺功能損害和病程的長短沒有明確的關系。很多患者在發病的初期階段、甚至短到一年的時間內就發現肺功能出現了明顯的損害。這類患者即使充分運用了支氣管擴張術的治療，肺功能也不能恢復到正常水平。這類患者在個體化的治療上首先采用支氣管舒張劑，然后根據氣道炎類型聯合生物靶向制劑治療，如抗 IgG 單抗、抗白介素單抗，抗白介素-13（IL-13）單抗等。如果是中性粒細胞型可以聯合抗中性粒細胞炎癥的藥物，但目前還沒有抗中性粒細胞炎癥非常有效的藥物。大環內酯類藥物或者其他正在開發的藥物可能會在未來的治療中發揮作用。

4. 反復發作型哮喘

這類患者可能平時的肺功能是正常的，也可能受到一定程度的損害。此類患者以氣道高反應為基礎反復發作。這類患者應該首選支氣管熱成形術治療。原因是熱成形術治療后能夠把平滑肌靶點阻斷，這樣就不讓它出現收縮反應，外界任何刺激都不會導致支氣管的過度收縮，減少急性發作。術后再根據氣道炎癥類型進行有針對的生物靶向治療。

5. 肥胖型哮喘

肥胖型最為少見。需要在控制體重的基礎上根據不同的氣道炎癥類型采取相應的治療。肥胖型經常和其他類型的難治性哮喘重疊。把肥胖型單獨區別為一個表型，強調了控制體重對這類患者改善氣道炎癥、降低氣道高反應性、對恢復藥物治療的反應性都是非常有意義的。

編輯： wenqianyue