如何為晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者尋找合適的診斷與治療方案一直是研究者及臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。今年在芝加哥舉行的 2018 年 ASCO 年會上，來自克利夫蘭診所陶西格癌癥研究所的 Nathan A. Pennell 博士探討了如何結(jié)合臨床、病理及分子等信息為晚期非小細胞肺癌患者選擇合適的治療方案。
如何開始患者的評估與診斷工作
對于就診的臨床患者，可從三大方向?qū)颊哌M行評估及診斷，即：活檢，其結(jié)果可有助于對疾病進行診斷；成像研究，其結(jié)果可幫助確定疾病進展期；生物標志物分析，其結(jié)果可指導(dǎo)選擇疾病的治療方案。
活檢樣本的選取對于最終的診斷結(jié)果有重要的影響作用。可通過診斷目標、獲取樣本的方式及樣本類型的選取來選擇活檢樣本。診斷目標可以是診斷原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移性腫瘤，或是二者都需診斷。獲取樣本使用的方式有如計算機 X 線斷層掃描技術(shù)（CT）引導(dǎo)的穿刺活檢，支氣管鏡/支氣管內(nèi)超聲（EBUS）引導(dǎo)的細針抽吸活檢（FNA）及液體活檢（血液/血漿）（不用于診斷）。
樣本類型可有核心穿刺活檢樣本、FNA 、細胞樣本及細胞塊樣本。對于活檢，推薦優(yōu)先考慮獲得足夠的組織以進行組織學(xué)診斷和生物標志物分析。獲取活檢組織時可考慮快速現(xiàn)場細胞學(xué)評估（ROSE）。若組織活檢檢測到病變，則證明疾病已發(fā)展到晚期階段。
肺癌診斷后的亞型區(qū)分對于患者治療方案的選擇非常重要，而通過組織學(xué)檢查鑒定非小細胞肺癌的組織學(xué)亞型為鱗狀細胞癌還是非鱗狀細胞癌（主要是腺癌）亞型。如鱗狀細胞癌的病理切片中可觀察到細胞內(nèi)橋及角蛋白珍珠結(jié)構(gòu)，其可對 P40，CK5/6 和 p63 等指標進行免疫組化（IHC）檢測。而腺癌的病理切片中可觀察到腺體形成，可對 TTF-1 和 napsin A 等指標進行 IHC 檢測。
肺癌相關(guān)生物標志物分析
肺癌的生物標志物可幫助臨床醫(yī)生為患者選擇合適的治療方式，根據(jù)生物標志物的檢測結(jié)果，50% 的肺癌患者可以接受除化療之外的腫瘤治療方式。肺癌的主要生物標志物有：PD-L1，EGFR，BRAF，ALK 和 ROS1 等。
程序性細胞死亡蛋白-1 配體（PD-L1）是一種重要的免疫分子，Keynote 024 研究表明，PD-L1 組織比例評分（TPS）≥ 50% 的初治 NSCLC 患者經(jīng) pembrolizumab（一種 PD-1 抑制劑）治療可獲得比化療更高的總生存期（OS）。建議對所有 NSCLC 患者在診斷時都進行 PD-L1 IHC 檢測。
目前市場上可用于 PD-L1 IHC 檢測的 PD-L1 抗體有多種，如 SP142，28-8，22C3 和 SP263 等，其效果也不盡相同。對不同的 PD-L1 抗體的染色效果進行比較，發(fā)現(xiàn)除了 SP142 外，28-8，22C3 和 SP263 都顯示出良好的一致性，SP142 總體的腫瘤染色率較低。故 SP142 以外的 PD-L1 抗體都可用于評估 PD-L1 表達量。目前所有的 PD-L1 檢測方法均是基于福爾馬林固定、石蠟包埋的組織切片（FFPE）樣本，也有研究表明細胞塊也可用于 PD-L1 IHC 檢測。
EGFR 突變于 2004 年發(fā)現(xiàn)，其酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域 18-21 號外顯子的突變與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn) EGFR 酪氨酸激酶抑制劑治療的患者的客觀緩解率（ORR）可達 60%。從 2011 年開始建議對所有非鱗狀細胞癌患者檢測 EGFR 基因突變，無論其臨床特征如何。
2007 年研究發(fā)現(xiàn)在～4% 的肺腺癌患者中發(fā)現(xiàn)了 ALK 基因融合。2011 年 FDA 批準了用于治療 ALK 基因融合陽性的患者的藥物克唑替尼（crizotinib），其 ORR～60%。熒光原位雜交（FISH）是檢測 ALK 基因融合的金標準，IHC 也可用于 ALK 基因融合檢測。
ROS1 基因融合與 ALK 融合物非常相似， 2012 年研究發(fā)現(xiàn)在 1.7% 的肺腺癌患者中檢測到了 ROS1 基因融合。FISH 是檢測 ROS1 基因融合的金標準，但 IHC 也是一個很好的檢測方法。克唑替尼于 2016 年獲批用于 ROS1 基因融合陽性的 NSCLC 患者的治療，其 ORR～70%。
在 2% 的肺腺癌患者中可觀察到 BRAF V600E 突變，該突變與患者的吸煙史無關(guān)，在吸煙者和非吸煙者中均可檢測到該突變。2017 年達拉菲尼（dabrafenib）和曲美替尼（trametinib）獲批用于 BRAF V600E 突變陽性的 NSCLC 患者的治療，其 ORR 為 63%。
生物標志物檢測
在 2018 年 3 月，美國病理學(xué)家協(xié)會（CAP），國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）和分子病理學(xué)協(xié)會（AMP）更新了 2013 年分子檢測指南。更新的指南中建議對 EGFR，ALK 和 ROS1 的所有非鱗癌 NSCLC 進行常規(guī)檢測（無論臨床特征如何）。ASCO 在 CAP / IASLC / AMP 的基礎(chǔ)上建議增加一項 BRAF 突變檢測。
截止至 2017 年，已有 3 個基于 NGS（二代基因測序）的基因檢測試劑經(jīng)美國食品和藥物管理局（FDA）批準用于 NSCLC 的檢測。即 Oncomine DX 靶向檢測試劑盒，用于 EGFR，ROS1 和 BRAF 等基因的檢測；腫瘤多基因性能檢測試劑 MSK IMPACT，可用于癌癥相關(guān)的 341 個基因的檢測；FoundationOne CDx 檢測試劑，可用于 324 個基因的檢測，也可檢測腫瘤突變負荷（TMB）和錯配修復(fù)（MMR）。CMS 于 2018 年 3 月在 CLIA 認證的實驗室中對晚期非小細胞肺癌進行了 NGS 測試的全國覆蓋率測定。
血漿檢測（液體活檢）是一種新的無創(chuàng)檢測方案，已有相關(guān)產(chǎn)品被批準用于疾病診斷時的 EGFR 突變檢測和獲得性耐藥性的 T790M 突變檢測。但液體活檢還不足以能用于疾病診斷的常規(guī)使用，血液檢測陰性的結(jié)果需要進一步通過組織檢測來確認。但血液檢測可用于無法獲得組織樣本時的檢測以檢測臨床的高度風險患者（例如非吸煙者）。
對于肺癌生物標志物的檢測，推薦至少進行 PD-L1 IHC，EGFR，ALK，ROS1，BRAF 等標志物的檢測；也可進行其他生物標志物的檢測，如 RET，MET14 號外顯子突變，HL 擴增，KRAS 和 HER2 的檢測。理想情況下應(yīng)該使用單次多基因檢測以節(jié)省時間和樣本（以及成本）。
實際臨床病例研究
經(jīng)過以上分析，推薦使用的患者初始檢查方式為：首先用足夠的組織進行組織活檢以進行組織學(xué)和生物標志物分析；通過成像確定臨床階段（不是每個人都需要 PET 和 MRI 檢查）；如果可能的話，在 2 周（10 個工作日）內(nèi)完成生物標志物檢測。
同時，Pennell 博士還以一個實際臨床病例為例說明如何通過結(jié)合臨床、病理及分子信息等方面評估及診斷非小細胞肺癌。該病例是一位 65 歲的女性患者，臨床癥狀為咳嗽，有 20 年吸煙史，伴有高血壓及高脂血癥，CXR 顯示右肺不透明，胸部 CT 顯示右下肺葉有 6 cm 腫塊，伴有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。
在 EBUS 引導(dǎo)下獲得的活組織檢查發(fā)現(xiàn)的腫塊和囊腫顯示為非小細胞癌，病理檢測 TTF-1 陽性，P40 陰性，與低分化腺癌一致。該病例最終診斷結(jié)果為肺轉(zhuǎn)移性腺癌（T3N2M1c; IVB 期）；沒有顯著的合并癥，ECOG PS 0。生物標志物檢測發(fā)現(xiàn) KRAS 突變陽性，PD-L1 TPS 評分為 90%（使用 22C3），該結(jié)果可進一步用于指導(dǎo)用藥。