CSCO 2018 | 王進(jìn)昆教授：腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良臨床治療新進(jìn)展

2018 年 9 月 19 日～9 月 23 日 ，第二十一屆全國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)暨 2018 年 CSCO 學(xué)術(shù)年會(huì)已于廈門國(guó)際會(huì)議中心如期舉行。本屆大會(huì)的主題為「全力推進(jìn)臨床研究，譜寫抗癌治療新篇章」。

與會(huì)期間，國(guó)際食品科技聯(lián)盟院士、國(guó)際保健營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)王進(jìn)昆教授做了「腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良臨床治療新進(jìn)展」的專題報(bào)告，講述了腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的定義、產(chǎn)生原因及癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)介入治療。

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的定義與判定

癌癥治療產(chǎn)生的副作用會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生各種營(yíng)養(yǎng)問題。約 20% 的癌癥病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，不同癌種的癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況亦有所不同，與消化器官相關(guān)的癌癥的病人營(yíng)養(yǎng)不良的狀況比較嚴(yán)重。在臨床上，腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良可定義為：癌癥患者體重減少，及持續(xù) 1-2 周時(shí)間內(nèi)患者能量的攝入低于標(biāo)準(zhǔn)值的 60%。營(yíng)養(yǎng)對(duì)癌癥患者的存活有重大影響，癌癥病人體內(nèi)存在肌肉與脂肪的損耗，脂肪裂解后釋放的熱量被腫瘤細(xì)胞吸收，從而促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步生長(zhǎng)。故在短時(shí)間內(nèi)肌肉的損耗量越高，癌癥患者的存活時(shí)間越短，而腫瘤細(xì)胞的存活時(shí)間越長(zhǎng)。在癌癥治療中，營(yíng)養(yǎng)學(xué)的介入不僅是基本的支持，也是一種積極的醫(yī)療介入。

多種指標(biāo)可用于營(yíng)養(yǎng)不良的判定。肌肉蛋白質(zhì)消耗會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并對(duì)其身體功能和治療耐受性產(chǎn)生負(fù)面影響，其中上臂肌肉周長(zhǎng)、附肢骨骼肌指數(shù)、腰椎骨骼肌指數(shù)及全身無脂質(zhì)量指數(shù)等可以作為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，但這些指標(biāo)之間會(huì)有所差異。若患者的相關(guān)指數(shù)低于其標(biāo)準(zhǔn)值，則說明存在營(yíng)養(yǎng)不良。各標(biāo)志物判斷標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：

癌癥惡病質(zhì)的定義與判定

癌癥惡病質(zhì)是腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生的重要原因。癌癥惡病質(zhì)主要由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)物及機(jī)體釋放的細(xì)胞因子引起的以全身代謝紊亂為特征的一種繼發(fā)性反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲不振、體重下降、貧血、虛弱、衰竭等臨床綜合征。癌癥惡病質(zhì)的診斷有三點(diǎn)：

過去 6 個(gè)月患者體重減輕 > 5%（沒有饑餓感）; 或

患者 BMI <20，任何程度的體重減輕 > 2%; 或

附肢骨骼肌指數(shù)與肌肉減少癥一致（男性 < 7.26 kg / m2，女性 < 5.45 kg / m2），同時(shí)任何程度的體重減輕 > 2%。

這些都是判斷癌癥惡病質(zhì)的有效指標(biāo)。癌癥惡病質(zhì)可逆性非常低，患者一旦進(jìn)入癌癥惡病質(zhì)期將很難逆轉(zhuǎn)。癌癥惡病質(zhì)通常可分為三個(gè)階段，第一階段為惡病質(zhì)前期，該時(shí)期病人的體重減輕低于 5%，病人常出現(xiàn)食欲不振或代謝的改變。第二階段為惡病質(zhì)期，表現(xiàn)如上述惡病質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)所示；該時(shí)期病人常出現(xiàn)攝入減少及全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。第三階段為難治性惡病質(zhì)，該時(shí)期病人對(duì)癌癥治療無反應(yīng)，且預(yù)期存活率一般不足 3 個(gè)月。

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良與癌癥惡病質(zhì)的產(chǎn)生原因

腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良產(chǎn)生的原因有多方面的因素，如腫瘤可通過脂質(zhì)動(dòng)員因子促進(jìn)脂肪的裂解；腫瘤通過細(xì)胞因子影響到下丘腦，從而導(dǎo)致食欲不振及能量消耗增加；腫瘤對(duì)肝臟的影響會(huì)導(dǎo)致急性期蛋白質(zhì)裂解速度加快；腫瘤對(duì)腎上腺或 B 細(xì)胞的作用會(huì)影響胰島素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素，進(jìn)一步影響骨骼肌并加快了蛋白質(zhì)的裂解速度。這些因素是癌癥惡病質(zhì)發(fā)生的病理生理學(xué)原因，也進(jìn)一步造成了腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良。

癌癥患者手術(shù)、化療、放療等治療過程導(dǎo)致的攝入受損也是腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的重要原因。手術(shù)治療可導(dǎo)致頭頸部腫瘤患者的咀嚼和吞咽功能受損，也會(huì)導(dǎo)致胃腸道腫瘤患者的消化功能受損。化療會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、粘膜炎、味覺改變等副作用。在放射治療中，頭部和頸部照射會(huì)導(dǎo)致患者味覺改變、吞咽疼痛與困難；胸部照射會(huì)導(dǎo)致患者食管炎、食管反流及吞咽困難。若癌癥患者沒有得到很好的照顧，其營(yíng)養(yǎng)不良及身體狀況將愈發(fā)嚴(yán)重，此時(shí)需要積極的營(yíng)養(yǎng)介入。

除了營(yíng)養(yǎng)攝取不足與食欲不振，疾病本身也會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。腫瘤誘導(dǎo)不同器官的變化會(huì)導(dǎo)致腫瘤惡病質(zhì)的發(fā)展。如腫瘤細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致腦部出現(xiàn)低瘦素，食欲促進(jìn)或抑制神經(jīng)遞質(zhì)的平衡的變化等改變；導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)胰島素抵抗、葡萄糖耐受不良、糖異生增加、糖原分解增加等改變；導(dǎo)致脂肪組織出現(xiàn)脂肪分解增加、脂質(zhì)氧化增加、線粒體解偶聯(lián)蛋白表達(dá)增加等改變；導(dǎo)致骨骼肌發(fā)生代謝途徑改變、蛋白質(zhì)合成減少、蛋白質(zhì)降解增加等改變。所有的這些改變可能會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、脂肪質(zhì)量的減少，從而導(dǎo)致癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生。

癌癥中的免疫、代謝和臨床現(xiàn)象也有關(guān)聯(lián)。由于免疫紊亂，癌癥患者易發(fā)生全身性炎癥綜合征，從而進(jìn)一步導(dǎo)致患者食欲下降、體重減輕、疲勞、疼痛及抑郁。

癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)介入治療

當(dāng)癌癥患者的體重減輕高于 5% 時(shí)，會(huì)出現(xiàn)治療效果下降，進(jìn)而產(chǎn)生癌癥治療不耐受及治療中斷，最終 30%～50% 的患者因治療失敗而死亡。故營(yíng)養(yǎng)介入療法的主要目標(biāo)為預(yù)防及治療營(yíng)養(yǎng)不良，完成癌癥治療過程；次要目標(biāo)為防止?fàn)I養(yǎng)不良的再次發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)介入治療的步驟為：營(yíng)養(yǎng)篩查（24 小時(shí)內(nèi)），營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（48 小時(shí)），營(yíng)養(yǎng)診斷（48 小時(shí)內(nèi)），營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（48 小時(shí)內(nèi)），營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估（72 小時(shí)內(nèi)）。整個(gè)過程需要由一個(gè)團(tuán)隊(duì)來完成，以保證各個(gè)步驟之間的時(shí)效性及連貫性。

營(yíng)養(yǎng)篩查需要快速進(jìn)行，目前有多個(gè)做營(yíng)養(yǎng)篩查的工具，如 NRS-2002 (Nutrition risk screening, 2002), MUST (Malnutrition universal screening tool), MST (Malnutrition screening tool), MNA (Mini nutrition assessment short form revised) 等。在做營(yíng)養(yǎng)篩查時(shí)需要綜合考慮患者的 BMI、體重變化、攝入量的變化及病情等因素，從而評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性的高低。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估/診斷的工具包括 SGA (Subjective global assessment)，PG-SGA (Patient-generated subjective global assessment) 和 MNA (Mini nutrition assessment) 等。應(yīng)以適當(dāng)?shù)拈g隔重復(fù)評(píng)估，以判斷營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的要求并監(jiān)測(cè)其影響。

在癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)介入治療中，需關(guān)注患者的能量需求與蛋白質(zhì)需求。癌癥患者體內(nèi)的能量需要保證如下幾個(gè)用途：基礎(chǔ)能量消耗（REE）、身體活動(dòng)、飲食誘導(dǎo)的產(chǎn)熱。目前沒有證據(jù)表明足夠的營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。但有證據(jù)表明，一些癌癥患者的 REE 升高；約有 50% 的體重減輕的癌癥患者存在代謝亢進(jìn)；約 48% 的新診斷的癌癥患者代謝高。正常的合成代謝蛋白反應(yīng)可以通過高氨基酸血癥重建。癌癥患者蛋白質(zhì)消耗快，要保證患者體內(nèi)蛋白質(zhì)平衡，則攝入的蛋白質(zhì)需為 2 克 / 千克 / 天。對(duì)于急性或慢性腎功能衰竭的患者，每天攝入的蛋白質(zhì)不超過 1.0 或 1.2 克 / 千克 / 天。動(dòng)物，魚類，乳制品和植物等都是優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)來源。故對(duì)于腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的治療，在治療前需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢，反復(fù)專業(yè)溝通，改變患者飲食習(xí)慣，保持或增加能量及蛋白質(zhì)的攝入。患者可通過口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于吞咽困難的患者，還可通過腸內(nèi)途徑來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

總結(jié)

癌癥和癌癥治療副作用可能會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良。食欲不振和癌癥惡病質(zhì)是癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的常見原因。良好的營(yíng)養(yǎng)對(duì)癌癥患者很重要，在癌癥治療中，營(yíng)養(yǎng)學(xué)的介入不僅是基本的支持，也是一種積極的醫(yī)療介入。癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)介入治療需遵循專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，患者積極配合，從而達(dá)到預(yù)防及治療營(yíng)養(yǎng)不良，完成癌癥治療過程，并防止?fàn)I養(yǎng)不良再次發(fā)生的治療目標(biāo)。

編輯： zhangyuxuan