中日友好醫(yī)院劉德若教授：漫談肺小結(jié)節(jié)相關(guān)兩三事

2018 年 9 月 14 日~2018 年 9 月 16 日，第七屆國(guó)際胸部腫瘤西子論壇在風(fēng)景如畫(huà)的杭州舉行。

本次大會(huì)由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)分會(huì)胸腔鏡學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)微創(chuàng)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)胸外科專業(yè)委員會(huì)、吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)模擬醫(yī)學(xué)部胸外科專業(yè)委員會(huì)、浙江省抗癌協(xié)會(huì)共同主辦，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胸外科、胸外科快速康復(fù)中心承辦。

會(huì)議吸引了來(lái)自全國(guó)各地的專家、學(xué)者參會(huì)，中日友好醫(yī)院劉德若教授受邀出席，并帶來(lái)精彩的《三維重建輔助胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)術(shù)中智能定位臨床實(shí)驗(yàn)研究》主題報(bào)告，受到與會(huì)者的一致好評(píng)。會(huì)后，劉德若教授接受了丁香園的專訪。

隨著醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步和民眾體檢意識(shí)的增強(qiáng), 胸部 CT 在體檢中被廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的肺部小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn), 肺小結(jié)節(jié)胸腔鏡切除手術(shù)量日益增多，肺小結(jié)節(jié)的定位方法較傳統(tǒng)有許多日新月異的變化。

肺結(jié)節(jié)概念

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的直徑不超過(guò) 3 cm 的圓形或類似圓形的結(jié)節(jié)，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影。普通人群中檢出率最高可達(dá) 8%，高危人群甚至能達(dá)到 50%。

為了描述方便，根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小曾對(duì)其有過(guò)很多分類，如把〈1 cm 的稱為小結(jié)節(jié)，1-3 cm 的為大結(jié)節(jié)，〈7 mm 的為微結(jié)節(jié)，而難以計(jì)數(shù)的 1-3 mm 的為微小結(jié)節(jié)。

需要注意的是，結(jié)節(jié)和腫塊的概念應(yīng)區(qū)分開(kāi)來(lái)，〈3 cm 的為結(jié)節(jié)，〉3 cm 的為腫塊，結(jié)節(jié)和腫塊可為同一疾病的不同的發(fā)展過(guò)程。

肺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)定位方法

亞甲藍(lán)染色法是在 CT 引導(dǎo)下于病灶處注射液體標(biāo)記物，最具代表性的為注射亞甲藍(lán)定位，具有定位材料易得，成本低的優(yōu)點(diǎn)，但亞甲藍(lán)染色對(duì)年齡較大或長(zhǎng)期吸煙的患者，由于其肺泡內(nèi)炭末的沉積導(dǎo)致肺表面顏色較深，導(dǎo)致識(shí)別困難; 注射亞甲藍(lán)后如不能即刻手術(shù) 則易引起亞甲藍(lán)在肺表面彌散過(guò)快而無(wú)法識(shí)別注射點(diǎn)，再次由于亞甲藍(lán)的著色性會(huì)干擾術(shù)中冰凍病理的染色。

CT 引導(dǎo)下帶鉤鋼絲（hook-wire）術(shù)前定位法需要術(shù)前在 CT 引導(dǎo)下將 Hook-wire 針刺入病灶旁 5 ～10 mm 范圍內(nèi)，釋放金屬倒鉤，再于胸腔鏡下切除倒刺針?biāo)诓课坏姆尾磕[瘤，該技術(shù)定位成功率高，可以通過(guò)提拉定位針縮小肺楔形切除的范圍，切下的組織中能夠比較容易的找到腫瘤，其主要缺點(diǎn)是受呼吸、體位影響后容易移位發(fā)生率達(dá) 4% ～ 20%。再者由于倒刺針較為銳利，牽拉過(guò)程中容易發(fā)生脫鉤，特別是臨近胸膜下的病灶脫鉤現(xiàn)象更為常見(jiàn)，脫鉤后還容易造成血?dú)庑厣踔量諝馑ㄈ群喜Y，文獻(xiàn)報(bào)道氣胸率 7.5% ～49.1% 。穿刺后患者要盡快手術(shù)，不能手術(shù)者要避免咳嗽減少活動(dòng)避免脫鉤。

CT 引導(dǎo)下微彈簧圈定位法是在 CT 引導(dǎo)下，于病灶深部周邊距病灶 ＜ 5 mm 的正常肺組織，釋放微彈簧圈。為了增加定位的成功率，針對(duì)不同深度的病灶，有研究者采用微彈簧圈「兩步釋放法」標(biāo)記病灶。即放置 30 ～40 mm 微彈簧圈于病灶附近肺組織標(biāo)記，另釋放部分微彈簧圈于臟層胸膜表面標(biāo)記肺組織。缺點(diǎn)是術(shù)中需要 C 型臂定位輔助，增加了輻射量及手術(shù)的難度。對(duì)手術(shù)室設(shè)計(jì)也有特殊防護(hù)要求，一般基層醫(yī)院難以開(kāi)展。

醫(yī)用膠（硬化劑）標(biāo)記定位要求患者手術(shù)前行 CT 掃描，根據(jù)患者腫瘤的位置依據(jù)「垂直就近」的原則確定進(jìn)針部位，盡量避開(kāi)葉裂。局部 CT 掃描直到針尖位置達(dá)到腫瘤上方或者腫瘤旁 1 cm 內(nèi)臟層胸膜下，若腫瘤位置較深，可以邊注射邊退針至肺外，注射后再次復(fù)查 CT，了解定位膠與腫瘤的相對(duì)位置關(guān)系。

肺小結(jié)節(jié)定位創(chuàng)新方法——三維重建輔助胸腔鏡肺小結(jié)節(jié)術(shù)中智能定位

術(shù)前醫(yī)生通過(guò) CT 的立體三維重建血管、氣管走形，明確病變位置以方便術(shù)中直接切除病灶是當(dāng)前在很多醫(yī)院進(jìn)行的如火如荼的一張方法，但會(huì)出現(xiàn)事先做了三維重建直接切找不到病灶的情況，這個(gè)時(shí)候需要打楔形。

涉及楔形就需要定位，劉德若教授介紹了一種類似導(dǎo)航的方法，這種方法目前正在研究階段，發(fā)展前景廣闊，其工作原理相當(dāng)于醫(yī)生把肺三維的地圖輸入大型計(jì)算機(jī)中去處理，衛(wèi)星進(jìn)行接收處理，這樣在手術(shù)中醫(yī)生就可拿著導(dǎo)航用的針在病人體表進(jìn)行定位，熒光屏對(duì)準(zhǔn)病變的小結(jié)節(jié)，進(jìn)針穿刺就能準(zhǔn)確定位。患者無(wú)需術(shù)前進(jìn)入 CT 室操作過(guò)程沒(méi)有痛感，流程得到簡(jiǎn)化，減少了人力、物力、財(cái)力的消耗是一種廣受好評(píng)的新方法。

肺部腫瘤中的那些事

肺癌分型逐漸細(xì)化，非小細(xì)胞肺癌分為肺腺癌和肺鱗癌，肺腺癌中有一個(gè)大家族又分為很多亞型。歸根結(jié)底，癌癥是生物學(xué)行為的問(wèn)題，確定分型才能明確下一步診療。劉德若教授介紹，小細(xì)胞肺癌惡性度高、容易轉(zhuǎn)移，近些年研究進(jìn)展相對(duì)穩(wěn)定，治療上傾向于手術(shù)、放化療結(jié)合起來(lái)，而非小細(xì)胞肺癌則出現(xiàn)了新型靶向藥物，新技術(shù)、新方法的運(yùn)用使非常小的結(jié)節(jié)早期檢出率提高。

肺癌是對(duì)人類健康危害最大的惡性腫瘤，我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤首位。目前存在肺癌發(fā)現(xiàn)不及時(shí)的現(xiàn)象，加強(qiáng)全社會(huì)對(duì)于「早期發(fā)現(xiàn)，早期治療肺癌」的認(rèn)識(shí)是非常必要的。多年來(lái)劉德若教授重視肺癌知識(shí)的科普宣傳，在繁忙的醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)的「歌謠」，通俗易懂，受眾廣泛，實(shí)用性強(qiáng)——

「肺小結(jié)節(jié)莫驚慌，十有八九性質(zhì)良。5 毫米下多良性，8 毫米上要提防。

專科醫(yī)生來(lái)判斷，觀察檢查與微創(chuàng)。千萬(wàn)不要過(guò)檢查，定期 CT 最得當(dāng)。

不要亂用抗生素，嚴(yán)把手術(shù)免創(chuàng)傷。」

劉德若教授提醒，復(fù)查過(guò)程中結(jié)節(jié)出現(xiàn)體積增大，或磨玻璃中間出現(xiàn)實(shí)性成分或原有實(shí)性成分增多時(shí)，提示可能是惡性結(jié)節(jié)，要及時(shí)手術(shù)切除。對(duì)于高度懷疑惡性者及時(shí)手術(shù)切除。

編輯： 張宇萱    來(lái)源：丁香園