CSD 2018|冉玉平教授：真菌感染性皮膚病的臨床診治經驗

中華醫學會第二十四次全國皮膚性病學術年會暨東亞皮膚科學術會議（CSD 2018）于 2018 年 6 月 21～24 日在云南昆明召開，今年的會議主題是「學術引領，繼往開來」。本次大會上，來自國內外皮膚性病學領域臨床和科研方面的著名專家學者齊聚一堂，紛紛展示了自身的研究成果，并就各前言熱點探討了皮膚性病學的發展與未來。

會議期間，中國菌物學會醫學真菌專業委員會副主任、中華皮膚科雜志編委、四川省皮膚性病專委會副主任委員、四川大學華西醫院皮膚科教授冉玉平接受了丁香園的采訪，講述了目前臨床上對于真菌感染性皮膚病診斷治療的相關經驗，以及人工智能在該類皮膚病診療工作中的應用前景。

提高真菌感染性皮膚病的普遍認知，快捷確診真菌感染的檢測手段

真菌病感染性皮膚病在皮膚病種類中占很大比例，有部分病人對真菌感染性皮膚病沒有充分認知，例如腳氣、灰指甲等疾病的患者，他們未意識到自己存在真菌感染、并認為這類疾病對自身健康無影響。由于真菌感染性疾病有傳染性、易出現交叉感染，如延誤診治可能會造成疾病傳播，因此要在普通群眾中普及真菌感染的相關知識并提高他們對此類疾病的認知，鼓勵患者們盡早就醫并完善相關檢查以明確診斷，這也是預防真菌傳播的一種手段。

在真菌相關檢查中，真菌鏡檢是相對傳統的檢查方法。近幾年引進了新的真菌檢查方法——真菌熒光染色，即把被檢測標本用熒光染色液著色后置于熒光顯微鏡下直接觀察是否存在真菌病原體。該檢查方法簡便快速、靈敏度高，能在很短時間內找到真菌、確認診斷。

在真菌感染性疾病中，找到真菌病原體只是診斷的第一步，隨后還需做真菌培養來確定真菌種類。不同種屬的真菌對各類型的抗真菌藥物敏感性不同，因此一旦發生真菌感染，需要鑒定菌種才能針對性用藥。

科學治療常見真菌感染性疾病，提高患者依從性而降低疾病復發率

談及真菌性皮膚病的治療，尤其要把握難治性甲真菌病、手足癬等常見病的用藥，在治療過程中注意除了外用抗真菌藥還需依據病情加用口服抗真菌藥。依據多年臨床經驗，抗真菌藥物的安全性較高，但副作用仍不能忽視。因此在口服治療之前，首先需確保患者肝功正常并且沒有肝臟疾病，才可以內服抗真菌藥物。臨床上應用較廣泛、具有代表性的是伊曲康唑、丙酰胺類兩種藥物，其中伊曲康唑可覆蓋的菌種更多、可以用于酵母菌或者病原菌不明確的皮膚感染。

對于體表真菌感染的治療，如體癬、手足癬等疾病應當以外用抗真菌藥物為主；口腔真菌感染則需要同時配合口服抗真菌藥物，并注意保持局部清潔。甲真菌病患者的指（趾）甲在一定程度上是其他體表真菌感染的傳染源。因此針對甲癬治療的目的首先要徹底根除真菌感染，口服和外用抗真菌藥物聯合治療；其次是讓患處長出新甲，這部分的治療時間及目標取決于患者本身甲的生長速度以及其自身健康狀況。

一般來說，甲真菌病除了比較早期、淺表的病變可以單獨外用抗真菌藥物治療以外，其余情況基本需要配合內服抗真菌藥物治療。在甲真菌病的外用藥物治療中，除了霜劑還需考慮使用甲涂劑，效果會優于單純使用霜劑。除藥物以外，激光治療能有效地清除真菌、使患處長出新甲；但是激光治療的療程較長、對醫師的操作水平要求較高。

另一種常見的真菌感染性皮膚病——頭癬，目前在國內仍然是高發疾病，尤其在幼領群體中較為常見。通常表現為頭皮毛發根部紅斑、膿皰、黃痂。如果病變在毛發里不易被發現，這種情況下可以用皮膚鏡將皮損放大 50 倍，然后取該處毛發來做真菌鏡檢和熒光染色，就可以在一定程度上提高診斷陽性率。如果病變侵犯了毛發、毛干、毛囊等部位則需要口服抗真菌藥物治療達到足療程。

一般頭癬治療的療程為 2-3 個月，具體情況需根據病情的嚴重程度進行適當調整。患有頭癬的老人也并不少見。老年頭癬患者往往病情隱匿、部分屬于帶菌者，其病變位于毛干內部，臨床表現僅為頭皮瘙癢等輕度不適。這種情況的危險性在于癥狀輕微、易被患者忽視，從而導致治療不及時并傳染給身邊的人。因此我們需要提高普通群眾對頭癬的認知程度，減少該疾病可能造成的危害。

病人的依從性好壞取決于他們對疾病的認識是否全面以及他們對疾病嚴重程度的判斷。若單純以臨床癥狀來評估病情的嚴重性，患者就可能癥狀減輕或消失就馬上停止復診，這樣就導致依從性不佳。因此在患者首次就診時要進行科普教育，讓他們對該疾病的臨床特點有充分認知，并告知治療目標以及注意事項。就真菌感染性疾病而言，寧可適當延長藥物療程也不能因為治療不足而導致復發，因為真菌根除不徹底引起的復發或遷延會消耗患者更多的治療費用以及時間。

人工智能應用于疾病初篩，協助獲取專業醫療

現在人工智能在醫療行業中的應用已經逐漸嶄露頭角，成為了一股不可忽視的新生力量。人工智能在皮膚病學中的應用基礎實際上是各種各樣的皮膚病變圖像，因此我們當務之急是需要建立一個涵蓋各類皮膚疾病的完整圖像庫。但是即使建立了這樣一個數據庫，皮膚病診斷也不可能完全依賴人工智能。就甲真菌病而言，該疾病分很多類型、臨床表現不盡相同，部分非典型的真菌感染并不能通過圖像對比完全確診，最終確診仍需依靠取病變部位行相關檢查。還有部分非真菌感染性甲病，其臨床表現與甲癬相似度較高，比如甲銀屑病、甲扁平胎癬或者其他細菌引起的甲病，甚至還有多種疾病重疊的現象，在這些情況下人工智能是否能夠準確判斷就有待考究了。

綜上所述，人工智能最有效的使用方式就是對疾病進行初篩，根據其提示方向給病人尋找專業皮膚科醫師的線索，最終讓患者能以最便捷的方式就醫并獲取最專業的治療。

小結

目前真菌感染性疾病在普通群眾中的科普工作尚未覆蓋全面，尤其需要重視欠發達而且衛生條件較差的農村地區。提高人群對該類疾病的認知有助于預防疾病交叉傳染并改善患者依從性，對早發現、早治療、減輕該疾病危害有莫大幫助。現在臨床上篩查真菌感染的方法快速便捷，其中皮膚鏡可以在很大程度上提高診斷陽性率，但是真菌培養對于確診仍然必不可少。

人工智能雖然在醫療領域的應用中已經占得一席之地，但是仍然不能完全替代皮膚科醫師，不過我們希望隨著科學技術發展、人工智能可以成為我們的得力助手，與傳統醫療一起造福人類。

編輯： wsj198806