聚焦ACC 2019幾項熱點研究

第 68 屆美國心臟病學會年會（ACC）于 2019 年 3 月在美國新奧爾良召開。2019 年 ACC 會議上公布了 36 項重要試驗結果。本文選取其中幾項熱點研究進行簡要介紹。

1、「醫生，我的手表說我得了房顫！」

開幕式后主會場（Great Hall）第一場是斯坦福大學與蘋果公司合作開展的 Apple 心臟研究（AHS）。這項觀察性研究納入了 419297 位 Apple watch 用戶，應用智能手表 App（iWatch4）識別房顫（類似于醫用單導心電圖），還有房顫提醒功能可以監測用戶心臟節律幫助識別房顫。當連續 5 輪檢測均為不規則心律時，iWatch4 會發出提醒。

參與者收到脈搏率異常提示后需要通過程序與醫師聯系，由醫師決定參與者是否需要佩戴鑒定房顫發生的動態 ECG 貼片。參與者佩戴七天后將貼片寄回以供分析。研究人員在試驗中總計向 658 名參與者寄出了 ECG 貼片，共 450 名參與者將 ECG 貼片寄回，數據顯示，34% 的寄回者被證實存在房顫。

研究人員將 Apple Watch 上測得的脈搏數據和同步的 ECG 貼片數據進行對比后發現，陽性預測值為 84%。這意味著有 84% 的概率同一時刻 ECG 貼片的數據顯示正在發生房顫。

2、TAVR 大放異彩

當地時間 3 月 17 日上午 8:00-10:00，ACC 2019 主會場的 LBCT II - ACC/NEJM 聯合專場，公布了 PARTNER 3、EVOLUT、COAPT 試驗的研究結果，備受矚目。

PARTNER 3 : 低危患者行 TAVR 的研究結果

PARTNER 3 試驗共納入了 71 個中心的 1000 例低危的重度主動脈狹窄患者，即平均評分（美國胸外科醫師學會）為 1.9%（分值越高，則治療后 30 天內的死亡風險越高）。研究表明；平均年齡為 73 歲。患者隨機接受經導管主動脈瓣置換術（TAVR）或外科主動脈瓣置換（SAVR）。主要終點為全因死亡、卒中及再住院的復合終點。

研究結果顯示，與 SAVR 組相比，TAVR 組患者的主要終點事件發生率顯著降低（15.1% vs. 8.5%，如圖 1）；30 天卒中率（2.4% vs.0.6%）、卒中或死亡發生率（3.3% vs. 1.0%）、新發房顫率（39.5% vs. 5.0%）均顯著降低。

Evolut：低手術風險患者自膨脹 TAVR vs. SAVR

Evolut 試驗共納入 1468 例患者（平均 74 歲），其中 1403 例患者隨機接受 TAVR 或 SAVR，旨在評價自膨脹式 TAVR 與 SAVR 治療的差別。研究主要終點為 24 個月內的死亡或致殘性腦卒中的復合終點事件。

研究結果顯示，自膨脹式 TAVR 組 24 個月的主要終點事件發生率為 5.3%，SAVR 組為 6.7%，如圖 2。TAVR 組的 30 天致殘性卒中（0.5% vs. 1.7%）、出血并發癥（2.4% vs. 7.5%）、急性腎損傷（0.9% vs. 2.8%）及新發房顫（7.7% vs. 35.4%）的發生率均顯著低于 SAVR 組。

此外，在 12 個月時，TAVR 組患者的跨主動脈瓣壓差較低（8.6 mmHg vs. 11.2 mmHg），有效瓣膜口面積較大（2.3 cm2 vs. 2.0 cm2）。

COAPT：Mitraclip 在心衰合并繼發性二尖瓣反流患者中的效果

在心衰合并嚴重功能性二尖瓣關閉不全（SMR）患者中，經導管二尖瓣修復技術（TMVr）的應用一直備受爭議。在 ACC/NEJM 聯合專場中，來自華盛頓醫療中心的醫學博士 FedericoAsch 公布了 COAPT 的 2 年試驗結果。研究結果顯示，在心衰合并 SMR 的患者中，應用 MitraClip 可同時降低心衰住院的主要終點事件風險及 2 年死亡率。

COAPT 研究共納入 614 例心衰合并 3+和 4+的繼發性二尖瓣反流患者，并隨機分為標準心衰藥物治療組（GDMT，n = 312 例）和 MitraClip+GDMT 組（n = 302 例）。術后每半年隨訪一次，計劃隨訪 5 年。此次 2 年隨訪研究結果表明，與 GDMT 組相比，MitraClip+GDMT 組患者的死亡及心衰住院風險顯著降低（67.9% vs. 45.7%）。

3、降糖藥改變心血管結局！

鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑（SGLT2i）達格列凈治療糖尿病合并心梗人群的 DECLARE-TIMI 58 研究結果，于 3 月 18 日在 ACC 正式公布，文章同步發表在《Circulation》雜志。

DECLARE 研究納入 3584 例既往有心梗病史的糖尿病患者，隨訪長達 5 年，在標準治療的基礎上，評估達格列凈（安達唐，10 mg/天）對比安慰劑的 MACE 安全性與療效。

研究結果顯示達格列凈顯著降低心梗合并糖尿病 MACE（心衰住院或心血管死亡復合終點）風險達 16%（HR 0.84，95% CI: 0.72 to 0.99)。去年 AHA 年會上公布的 DECLARE 總人群研究，也證實了達格列凈在一級預防的獲益。在入選的 17160 例糖尿病患者中，約 60% 僅合并心血管危險因素（高血壓、血脂異常或吸煙）。研究結果證實達格列凈可顯著降低心血管死亡或心衰住院風險達 17%，腎臟事件風險降低 47%，不增加低血糖發生率。

2 型糖尿病患者面臨著增加心梗或中風風險的同時也面臨著增加 2-5 倍心衰風險。糖尿病患者一旦確診心衰，患者 5 年后存活率只有 50%。DECLARE 結果為我們更好地應對嚴重且經常被忽視的心血管并發癥提供了解決方案。

盡管達格列凈尚未獲批用于降低心血管事件、心衰或死亡風險。基于 DECLARE 總人群研究的循證證據，2019 ACC/AHA 心血管疾病一級預防指南推薦雙胍聯合 SGLT2i 達格列凈用于心血管疾病一級預防用藥. 但心內科血糖管理從未如此簡單。

4、比較三種聯合降壓治療方案在非洲黑人患者中的療效

既往的研究證明利尿劑或鈣通道阻滯劑是黑人最有效的降壓藥物，但至今尚未確定最有效的藥物組合。CREOLE 研究是一項隨機單盲試驗。728 名 30 - 79 歲的撒哈拉以南非洲黑人 (SSA)，單藥降壓治療 SBP140-159 mm Hg，或未接受降壓治療 SBP160 -1799 mm Hg 的患者入選。隨機分為三組：氨氯地平 (5 mg) 加氫氯噻嗪 (12.5 mg)、氨氯地平加培哚普利 (4 mg)、培哚普利加氫氯噻嗪，兩個月后劑量倍增，旨在觀察這三種聯合方案對的療效。主要結局指標是動態收縮壓從基線到 6 個月的動態血壓水平的變化。

共有 621 例患者完成了全程試驗。6 個月后氨氯地平加培哚普利組動態 SBP 較基線降低 18.1 mmHg，氨氯地平加氫氯噻嗪組降低 17.1 mmHg，而培哚普利加氫氯噻嗪降低 14.2 mmHg。而且，接受氨氯地平加氫氯噻嗪和氨氯地平加培哚普利治療的患者，在 2 個月、4 個月和 6 個月時，診室 SBP 降低幅度更大。

CREOLE 試驗提供了對于 SSA 黑人最有效的雙藥組合的獨特信息，從而為該地區制定高血壓的臨床指南提供幫助。

5、氨基肽酶 A 抑制劑，難治性高血壓的新希望？

當地時間 3 月 15 日，在 ACC 2019 上，公布了 NEW-HOPE 2b 期試驗結果，一種新型氨基肽酶 A 抑制劑 Firibastat，可有效降低高危患者的血壓水平。

Firibastat 的作用機制是阻斷氨基肽酶 A，將血管緊張素 II 轉化為血管緊張素 III；它是一種口服的活性腦穿透性藥物，可特異性地阻斷氨基肽酶 A 的活性化合物。基于這種機制，Firibastat 可能對腎素水平低和血管加壓素作用高的患者有效。

在 NEW-HOPE 2b 期試驗中，研究者納入了 254 例高血壓患者，患者心血管事件風險較高。參與者平均年齡為 58 歲，46% 為女性，54% 為少數民族，65% 為肥胖人群，28% 合并 2 型糖尿病。基線時，患者的收縮壓為 145-170 mmHg，主要終點事件為 8 周時的診室自動收縮壓。

在第 8 周時，診室自動收縮壓從 155 mmHg 下降到 144.4 mmHg，下降了 9.5 mmHg（P＜0.0001），診室自動舒張壓下降了 4.2 mmHg（p<0.0001），24 小時動態收縮壓亦有所下降。研究者注意到，與非黑人相比黑人傾向于療效更佳。在試驗中，部分患者或出現頭痛或皮膚反應。在高風險、多樣化人群中，氨基肽酶 A 抑制劑 Firibastat 或比其它單藥治療更為有效。尚需進一步研究在難治性高血壓患者中進行驗證，我們拭目以待。

編輯： wenqianyue