李航教授：皮膚鏡告訴你頭面部的「黑」不是「黑」
2019-05-15 16:18 來源：丁香園
2019 年 4 月于珠海國際會展中心舉辦的第 25 屆皮膚性病學術年會大咖云集，學術氛圍濃厚，吸引了天南海北的專家學者前來參會。中國醫師協會皮膚科醫師分會皮膚外科專業委員會主任委員、國際皮膚鏡理事、北京大學第一醫院皮膚科李航教授受邀出席會議，并帶來題為《黑色腫物的皮膚鏡表現》的精彩學術報告。
皮膚鏡的「前世今生」
皮膚影像技術是皮膚病診斷發展較迅速的一個領域, 其通過對皮損組織進行無創、實時、動態觀察, 可幫助醫護人員進行疾病診斷和病情嚴重程度的評估。皮膚鏡 (dermoscopy) 作為皮膚表面透光式顯微鏡, 借助油浸、光照及光學放大設備, 能觀察到表皮下部、表真皮連接及乳頭層真皮等肉眼不可見的皮膚結構，在皮膚影像技術中應用最為廣泛, 發展也較為成熟。
皮膚鏡作為皮膚科醫師的「聽診器」，它是一種在體觀測皮膚表面及以下微細結構特點的無創性技術, 可以通過使表皮下解剖結構的可視化，充當臨床觀察和組織病理學的橋梁，作為一種新的非侵襲性的皮膚科檢查手段，無痛無創，且便于長時間隨訪觀察比較病變的發展變化，在皮膚腫瘤、脫發性疾病、色素性疾病、炎癥性疾病的診斷、療效評價及預后判定等方面具有非常重要的價值。
作為一種臨床診斷工具，皮膚鏡的臨床應用越來越廣泛，李航教授介紹，近年來其已逐漸廣泛運用于包括非腫瘤和非色素性皮膚病等的皮膚科其他領域, 尤其在歐美等發達國家發展迅速。令人欣喜的是, 皮膚鏡在中國也得到越來越多地應用。? 皮膚鏡檢查作為一種輔助診斷工具，目前用于腫瘤性皮膚病、多種炎癥和感染性疾病及皮膚附屬器疾病。
此外，皮膚鏡在色素性皮損之外的臨床應用也不斷增多，數種疾病可有獨特的皮膚鏡特征，從而可幫助診斷，避免某些情況下不必要的組織學確診。在一些情況下，皮膚鏡檢查的特點可能與其他疾病相同，其優點是通過排除臨床方面相似但皮膚鏡表現不同的皮膚病，縮小鑒別診斷范圍。
皮膚鏡最初主要用于觀察黑素瘤以及其他色素性皮膚病, 目前其用途已大大擴展, 在血管性疾病、紅斑鱗屑性疾病、甲病及毛發疾病以及皮膚良惡性腫瘤等無創評估、輔助診斷和鑒別診斷等方面的應用, 已逐漸被臨床醫師所認識和接受。此外，利用皮膚鏡動態評估皮損追蹤病情, 以及進行皮膚病理切除范圍確定等臨床決策方面, 也具有明顯而獨特的優勢。李航教授提醒，皮膚鏡并不能替代組織病理學檢查, 而且臨床醫師對圖像的識別能力也有較高的要求, 需要加以學習方可掌握。
皮膚鏡優缺點對比分析
優點
①輔助疾病的診斷及鑒別診斷，并評估某些腫瘤性疾病的邊界（如惡性雀斑樣痣、BCC）
②允許數字化監測及評估黑素細胞性皮損
③允許臨床醫生制定更精確的鑒別診斷（臨床-皮膚鏡一致）
④增強臨床診斷的信心
⑤增加黑素瘤診斷的準確性、敏感性及特異性
⑥分隔可疑皮損區，指導病理醫生的分期切除
⑦使患者及臨床醫生釋疑
⑧減少不必要的活檢
缺點
①錨定偏差（Anchoring bias）（過度依賴于片面的信息）及檢查的滿意度（基于信息不全的診斷）
②若醫生無法識別或錯誤解釋所觀察結構的意義，則可導致更低的準確性
③可能無法檢測早期黑素瘤，因其尚未形成任何特異性皮膚鏡表
④單用皮膚鏡檢查，而無臨床觀察，可能降低診斷準確性
皮膚鏡下的「妖魔鬼怪」現形記
1. 淺表擴散性黑素瘤（SSM）
SSM 是一種侵襲性黑素瘤。黑素瘤的侵襲可以單獨或成巢在表皮內向上發疹，或在真表皮交界處放射狀生長，這時此類惡性腫瘤的特征。皮膚鏡在 SSM 邊緣觀察到的特征與組織學特征息息相關。
診斷要點
①SSM 表現為多色的不對稱模式。
②不典型網絡結構是 SSM 最早期的特征性表現之一。
③SSM 的條紋提示放射狀生長。
④其他在 SSM 中常見的模式有負性色素網絡、晶體狀結構、不典型點狀/球狀模式、不規則污斑、藍白幕、退行性結構以及周邊褐色無結構區域。
⑤晶體狀結構與基質改變有關，提示侵襲性病變（該模式只能在偏正光皮膚鏡下可見）。
2. 肢端雀斑樣黑素瘤（ALM）
ALM 的臨床表現十分多樣，包括從最明顯的惡性腫瘤到幾乎不能察覺的胼胝樣損害。ALM 經常出現診斷的延誤，這可能與皮損位置不明顯或者警惕性不高導致患者延誤就診等相關。
診斷要點
①皮嵴平行模式是診斷 ALM 最重要的皮膚鏡特征。
②ALM 有 3 個主要的皮膚鏡模式，即皮嵴平行末世、不規則彌漫性色素沉著及多組分模式。
③在肢端的黑素瘤局部，伴有良性模式的情況并不罕見。
④如果皮損既沒有良性模式也沒有黑素瘤的特征，則應根據皮損的最大直徑來決定是進行組織病理學檢查還是繼續隨訪觀察。
3. 結節性黑素瘤（NM）
NM 是指缺乏放射性生長期的侵襲性黑素瘤。在臨床上，NM 可能缺乏較為典型的 SSM 所具備的 ABCD 特點。同樣，很多 SSM 的經典皮膚鏡表現不常見于 NM。盡管如此，大多數色素性 NM 還是可以用標準的皮膚鏡進行診斷。
診斷要點
①NM 缺乏網狀模式、條紋及退行性結構。
②色素性 NM 表現為藍白幕、多種色調、晶體狀結構以及不典型血管模式。?
③無色素性 NM 可見不典型血管模式和/或晶體狀結構。?
④NM 的皮膚鏡檢查常表現為均質無結構區域（不對稱），或除了不典型血管模式外無其他特征性表現。
4. 惡性雀斑樣痣黑素瘤（LMM）
惡性雀斑樣痣好發于日光損傷后的皮膚，LMM 則表示原位和/或侵襲性黑素瘤。臨床上，LMM 是斑片或斑塊狀皮損，色調多樣，形狀不對稱。隨著時間的推移，LMM 逐漸發展為局部浸潤，臨床表現為丘疹、結節或較厚的斑塊。
診斷要點
在面部或非面部慢性日光損傷皮膚 LMM 的特異性模式包括：
①不對稱的毛囊開口，或與周圍皮損相比，毛囊開口處色調更深或更灰。
②環狀-顆粒狀模式，伴有多邊形線和顆粒。
③線條形成菱形結構，或其他多邊形模式。
④污斑，保留毛囊開口或使毛囊開口模糊甚至消失。
黑素細胞來源皮損鏡下特征：
如色素網（黃褐色背景下棕色交織的網狀結構）、條紋（皮損邊緣不同粗細的的線狀條紋結構）、簇集狀小球（多發成簇大小不一的棕色、灰色或黑色圓形至橢圓形結構）、均質性藍色色素沉著（無結構的藍色色素、無色素網或其他特征），此處要注意，因面部皮膚的大量毛囊及毛囊開口會打斷色素斑片形狀，皮損表現為圍繞毛囊開口的大小均一的圓形網格，該皮損為「假性色素網」，要與色素網進行鑒別；
基底細胞癌鏡下表現如：
大的灰色卵圓巢（邊界清晰的融合或幾乎融合的深色卵圓形或長形區域）、多發的藍灰色小球（圓或橢圓形，界限清晰，比卵圓巢小，長呈多發，不聚集，藍灰色、褐或粉色）、葉狀結構（棕色至藍灰色樹葉樣排列結構，不相連的深色巢/島）、輪輻狀結構、樹枝狀血管、潰瘍。