智慧齊結晶，碩果共分享——2020 年「5·02 世界強直性脊柱炎日」病友活動 暨《強直性脊柱炎患者實踐指南》新聞發布會

萬里病友情，天涯若比鄰

2020 年 5 月 2 日，「世界強直性脊柱炎日」。遠隔重洋的 30000 多名中外強直性脊柱炎病友、社工和相關專業學者，通過開設在廣東省免疫疾病臨床醫學研究中心的網絡主會場，分享一場精彩熱烈的云端盛會。

會上古潔若教授（廣東省免疫疾病臨床醫學研究中心主任，中山三院風濕免疫科主任）將第一部國際《強直性脊柱炎患者實踐指南》即將誕生的喜訊，傳遞到五洲四海。會議也分享國際強直性脊柱炎聯盟（ASIF）病友活動的最新動態，與中外 AS 患者詳細解讀了強直性脊柱/脊柱關節炎的疼痛管理、疾病防治、營養支持、心理健康和情緒管理、藥物治療與相關研究的創新與進展等信息。病友們雖遠隔千萬里，但對《指南》熱切期待，和對相關話題的心靈共鳴，感染了每一位與會者。

背景知識

1. 以強直性脊柱炎（AS）為原型的脊柱關節炎，是一類自身炎癥性疾病，主要影響脊柱、骶髂關節及周關節，可并伴發不同程度的眼、肺、腸道、心血管病變等關節外病變，致畸、致殘率高，且有一定的遺傳傾向，嚴重威脅著全球逾千萬家庭。我國現有 AS 患者數百萬人，每年新增病例數十萬計，疾病防控形勢嚴峻。

2. 國際強直性脊柱炎聯盟（Axial Spondyloarthritis International Federation, 英文簡寫 ASIF），是一個全球性大型 AS 公益組織。它由來自全球 50 多個國家/地區的 AS 病友，志愿者/社區工作者，專業醫護人員及各界熱心人士組成，一直致力于造福 AS 患者。

3. ASIF 倡導每年 5 月的第一個周六設立「世界強直性脊柱炎日」，旨在提高公眾意識，在世界范圍內傳播有關強直性脊柱炎的知識，以喚起世界各國、社會各界對 AS 患者傾注更多關愛和幫助，并通過科普、患者教育及持之以恒的學術研究和宣傳，讓更多人認識 AS 危害和防治知識，用科學的方法、正確的觀念引導和幫助患者，將 AS 對患者身心健康的損害降至最低。

4. 關注 AS 與心理健康。今年世界 AS 日的主題是：「axSpA 與心理健康」，據研究顯示，axSpA 病友中約一半的病友經歷精神上的困擾。今年 AS 日活動旨在提高人們對 AS 這種疾病將會影響患者心理健康的認識。據與會專家介紹，由于強直性脊柱炎病情常常反復，加上關節畸形可導致患者不同程度的殘疾，讓患者易產生焦慮、抑郁等不良情緒。而這些不良的心理因素，又會導致患者的依從性和生存質量下降。因此 AS/SpA 患者的心理健康狀況須引起醫務工作者、患者自身及家屬的重視。古潔若教授表示，我們要使患者認識到強直性脊柱炎是一種常見的風濕病，并非不治之癥，只要經過積極正確的診療，多數病人可以避免致殘的。這也需要患者解除疑慮，消除悲觀的心態，健康的心態能讓治療的效果事半功倍。

智慧齊結晶，碩果共分享

會上中外 AS 病友欣喜獲悉，第一部國際《強直性脊柱炎患者實踐指南》即將誕生。編審專家組表示，《指南》的誕生是集體智慧的結晶；編寫過程中，多學科臨床醫學專家、公共衛生專家、法律界人士、醫學倫理學專家、病友代表、和志愿者/社區工作者等，均為之付出寶貴智慧和辛勤汗水。

《指南》編審專家組組長古教授介紹，雖經多次圓桌討論、幾度增刪、數易其稿，但「滿足患者的實際需求」，始終是作者們最重要的出發點和落腳點。賦能患者，提升患者對 AS 的疾病認識，引導患者更好配合臨床診療，強調「醫患共同決策」以保障用藥療效和安全性，陪伴患者健康生活、快樂生活，是作者們共同的愿望。

如何引導廣大 AS 患者和專科醫生，跳出「拍片化驗、打針吃藥」的慣性，并由「疾病診療」向「健康管理」邁進，任重而道遠。作者們期待《指南》的誕生可以拋磚引玉，共同建設 AS 新型健康管理體系。

古教授再次強調，AS 病友會開展的各項工作，都離不開各界力量的無私幫助；取得的各項工作成果，都是集體智慧的結晶，值得分享給每一位需要的人。

春花孕秋實，揚帆再起航

收獲緣于不輟耕耘。我們與 ASIF 攜手并進，至今十載，春華秋實，碩果累累。無論在診室、教室、實驗室的點滴汗水，還是病友教育、健康科普、公益平臺建設、慈善行動落實；無論是全國的大型流調//幫扶/公益行動，還是科普叢書、患者手冊的誕生，都源于點滴積累。源源不斷的動力源自我們造福病患的熱忱。

古教授指出，《指南》的誕生，對我們的工作提出了更高要求。AS 疾病教育、健康科普、乃至大健康管理的工作，都應與時俱進。不能停留在單純的著書立說，不能滿足于填鴨式的知識灌輸，必須跳出「看病開藥」的診室思維和「教科書」的功能局限，近距離、深層次、多角度傾聽患者心聲、了解患者訴求、觸及患者痛點，讓工作更有針對性、操作性和實用價值。

出版、分享、并定期更新患者指南，切實加強患者心理支持和社區支持，賦能線上/線下病友會和志愿者組織，引導患者抱團取暖，連結各界力量，聚沙成塔，積聚傳播正能量。并繼續引導專科醫師扮演好「AS 患者健康守門人」的角色，賦能患者進行有效、主動的自我健康管理，建設一個切合 AS 患者需求、功能完善、操作性更強的健康管理體系。

在未來的日子來，我們更要努力投身到這些重要而迫切的工作中去。《指南》的誕生，恰是我們揚帆再起航的新起點！

強直性脊柱炎/脊柱關節炎患者實踐指南

提要

近年來,強直性脊柱炎(AS)/脊柱關節炎（SpA）臨床專家共識或指南不斷更新，但如何更好地理解與執行，患者自我參與管理是提高診療水平的關鍵環節之一。通過成立多學科專家和患者共同參與的AS/SpA患者實踐指南工作組，開展AS/SpA病友會患者與專家共同參與的AS/SpA患者關注問題的調查，篩選出問題，采用《世界衛生組織指南制訂手冊》相關原則，按照國際規范流程，提出AS/SpA患者實踐指南意見15條。

關鍵詞

脊柱炎，強直性；脊柱關節炎；患者；實踐指南

近年來,強直性脊柱炎(AS)/脊柱關節炎（SpA）臨床專家共識或指南不斷更新，但如何更好地理解與執行，患者自我參與管理是提高診療水平的關鍵環節之一。

自2011年4月我國成立SpA/AS病友會，并加盟強直性脊柱炎國際聯盟(ASIF)至今已9年。在我國廣州市召開的ASIF會議中，亞洲、美洲、歐洲等19個國家和地區的病友們參與AS/SpA患者關注問題的問卷調查，篩選病友最關心的問題，同期成立了多學科醫生和患者共同參與的AS/SpA患者實踐指南工作組，從最受關注的問題出發，采用《世界衛生組織指南制訂手冊》相關原則，按照國際規范流程，提出AS/SpA患者實踐指南意見15條。

指南形成方法

1.指南發起機構與專家組成員：本指南由廣東省免疫疾病臨床醫學研究中心和ASIF發起，指南首席專家古潔若和Zhivko Yankov，首席方法學家楊克虎。啟動時間為2019年1月20日，定稿時間為2020年3月21日。

2.指南工作組：本指南成立了多學科工作組，主要涵蓋風濕免疫科、骨科、影像科及循證醫學等學科專家。證據的檢索和評價由蘭州大學循證醫學中心/GRADE中國中心楊克虎教授團隊指導，古潔若教授團隊等專家工作組成員協同完成。所有工作組成員均填寫了利益聲明表，不存在與本指南直接的經濟利益沖突。

3.指南注冊與計劃書撰寫：本指南已在國際實踐指南注冊平臺(International Practice Guidelines Registry Platform，http://www.guidelines-registry.cn/)注冊(注冊號為IPGRP-2018CN021)。本指南的設計與制訂遵循世界衛生組織2014年發布的《世界衛生組織指南制定手冊》，結合國際指南協作網(Guideline International Network，GIN)患者版指南方法學手冊，并參考指南研究與評價(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)工具和國際實踐指南報告標準(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)。

4.指南使用者與應用的目標人群：本指南供AS/SpA患者、AS/SpA患者的家人、朋友或照顧者、與AS/SpA診療和管理相關的醫護人員使用。指南推薦意見的應用目標人群為AS/SpA患者。

5.臨床問題的遴選和確定：通過系統查閱AS/SpA領域已發表的指南、研究論文和系統評價等，對52個風濕科等多學科專家及AS/SpA患者的面對面訪談，遴選出34個問題，召集來自亞洲、美洲、歐洲等19個國家及6個地區的AS/SpA病友會會長或患者代表填寫問題調查問卷，最終按排序遴選出前16個本指南擬解決的問題。

6.證據的檢索：證據評價小組針對最終納入的臨床問題和結局指標，按照人群、干預、對照和結局(Population, Intervention, Comparison and Outcome，PICO)的原則對其進行解構，并根據解構的問題檢索：(1)MEDLINE、Cochrane Library、中國生物醫學文獻、萬方數據庫和中國知網數據庫，主要納入系統評價、Meta分析和網狀Meta分析，檢索時間為建庫至2019年10月；(2)UpToDate、MEDLINE、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫和中國知網數據庫，主要納入包括隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列、流行病學調查等原始研究，檢索時間為建庫至2019年10月；(3)英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網絡(SIGN)、美國風濕病學會(ACR)、EULAR和亞太抗風濕病聯盟(APLAR)等官方網站，以及MEDLINE和中國知網數據庫，主要檢索AS/SpA領域相關指南；(4)補充檢索Google學術等一些其他網站。

7.證據的評價與分級：證據評價小組運用系統評價偏倚風險評價工具(A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR)對納入的系統評價、Meta分析和網狀Meta分析進行偏倚風險評價。使用Cochrane偏倚風險評價工具(Risk of Bias，ROB，針對隨機對照試驗研究)、診斷準確性研究的質量評價工具(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2，針對診斷準確性試驗研究)、紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS，針對觀察性研究)等對相應類型的原始研究進行方法學質量評價；評價過程由兩人獨立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。使用推薦意見分級的評估、制訂及評價(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE)(表1)方法對證據體和推薦意見進行分級。

8.推薦意見的形成：指南工作組基于證據評價小組提供的國內外證據匯總表，同時考慮我國患者的偏好與價值觀、干預措施的成本和利弊后，提出了符合我國臨床診療實踐的推薦意見，并進行兩輪德爾菲推薦意見調查，參考反饋建議，對推薦意見作進一步修改。

9.指南的更新：計劃在3~5年內對本指南的推薦意見進行更新，按照國際指南更新要求的方法進行。

表1? GRADE證據質量分級與推薦強度分級? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

問題：何為 AS/SpA？

AS 是 SpA 的臨床表型之一，屬慢性炎癥性全身性疾病，主要累及中軸關節。好發于青壯年，患病率約 0.1%～1.6%。其主要表現為腰背痛和晨僵，中晚期可伴有脊柱強直、畸形及嚴重活動受限。部分患者可在髖關節、肩關節等部位出現外周關節炎，還可累及其他器官如眼、皮膚、腸道、心臟、肺等 ^[1]。約 25%～30% 的 AS/SpA 患者可出現眼部病變，以葡萄膜炎最常見。勞累、消瘦和低熱亦是 AS/SpA 患者常見的全身表現。

問題：人類白細胞表面抗原 (HLA)-B27 陽性能否確診 AS/SpA？

意見 1: HLA-B27 陽性不能確診 AS/SpA（1A）

AS/SpA 是與遺傳密切相關的疾病，已發現疾病易感基因之一是 HLA-B27。健康人群也有一定比例 HLA-B27 陽性率，且存在人種差異，世界范圍內健康人群 HLA-B27 陽性率在 1%～25%，但 AS/SpA 患者 HLA-B27 陽性率顯著高于健康人群 ^[1]。

HLA-B27 基因亞型有 200 多種，與 AS/SpA 相關的分為 3 種類型，疾病風險相關亞型、疾病保護亞型和疾病發生無關型，如與 AS/SpA 致病風險相關的亞型有 HLA-B*2704 和 HLA-B*2705 等。根據 AS/SpA 分類標準，AS/SpA 的診斷還需要除 HLA-B27 外的其他臨床和影像學證據綜合評估。因此，僅 HLA-B27 陽性不能作為分類診斷 AS/SpA 的唯一證據，但其陽性對鑒別其他脊柱關節疾病亦有較大參考價值。

問題：HLA-B27 陽性的 AS/SpA，會遺傳下一代嗎？

意見 2：HLA-B27 陽性的 AS/SpA 患者，需高度關注子代遺傳 AS/SpA（2C）

AS/SpA 的易感基因有 100 多個，屬多基因遺傳病，且在致病過程中內在易感基因與外因 (環境因素等) 共同作用才能發病 ^[3]。盡管 HLA-B27 在 AS/SpA 發病機制中發揮作用，但其在分子水平上的確切作用尚未闡明。既往遺傳學研究顯示，如果父母中有一位 HLA-B27 陽性，那么子代遺傳該基因的可能性至少 50%，但實際上發展為 AS/SpA 的幾率較小。在決定子代對 AS/SpA 的易感性方面，女性患者的影響大于男性患者，特別是發病年齡較小的女性。也就是說，如果母親有 AS/SpA，與患有 AS/SpA 的父親相比，子代遺傳和發展為 AS/SpA 的機會更大。若家族中不存在 HLA-B27 基因，則家族成員患病風險較低。研究結果顯示，對 AS/SpA 患者的一級親屬，患 AS/SpA 的概率約為 19 %，對 AS/SpA 患者的 HLA-B27 陽性一級親屬，患 AS/SpA 的概率大約增至 32%。

雖然遺傳因素在 AS/SpA 中發揮重要作用，但多基因病的發病需要內因和外因的共同作用才能致病，故不建議該基因陽性即做出有關生育問題的決策。

問題：為何 AS/SpA 患者要定期檢查 C 反應蛋白（CRP）？

意見 3：AS/SpA 患者需定期檢測 C 反應蛋白（1C）

CRP 是一種非特異性急性期炎癥反應物，是對多種疾病如炎性關節炎、感染、創傷等引起的炎癥反應而急劇升高的蛋白質。據報道，約 60% 的活動性 AS/SpA 患者可出現 CRP 升高。監測 CRP 有助于：(1) 監測炎癥狀況：判斷 AS/SpA 炎癥程度通常采用定量評分方法，如強直性脊柱炎病情活動度評分 (ASDAS)，除了患者和醫生的評估外，還包含客觀檢測指標 CRP，故臨床檢測 CRP 有助判斷炎癥情況，甚至在評估無疼痛、無癥狀 AS/SpA 患者亦有參考價值 ^[4]。(2) 預測放射學進展：CRP 水平較高者其影像學的脊柱炎癥（骨髓水腫）及破壞進展（骨侵蝕等）更嚴重。(3) 預測腫瘤壞死因子α (TNFα) 抑制劑的治療反應：CRP 水平較高者治療后癥狀改善更明顯。

值得注意的是，有一部分 CRP 正常的患者，亦有可能處于疾病活動，可選擇 CRP 聯合其他方法如磁共振成像（MRI）綜合評估。

問題：AS/SpA 患者為何復查 MRI？

意見 4：AS/SpA 患者需定期復查磁共振成像（1B）

MRI 在 AS/SpA 中廣泛應用 ^[5]：(1) 輔助診斷：根據 AS/SpA 診斷分類標準，MRI 顯示骶髂關節骨髓水腫及骨炎可作為 AS/SpA 放射學診斷標準。(2) 監測疾病活動度：MRI 可顯示急性炎癥，如骨髓水腫，并可行脊柱、骶髂關節炎影像學評分，以了解關節炎癥程度。(3) 監測骨結構破壞：MRI 可顯示骨結構破壞的征象，如脂肪病變、侵蝕、硬化和強直等慢性改變征象，并可行脊柱和骶髂關節影像學評分。MRI 評估椎角炎癥、脂肪病變征象對預測新骨贅形成有一定價值。(4) 輔助預測預后及疾病嚴重度：1～3 年定期復查 MRI，顯示骨贅增加 1～3 個，常提示疾病進展未得到有效控制，預后較差。(5) 評估藥物治療效果：通過評估炎癥及骨結構改變情況，可評估多種藥物的治療效果。

臨床研究顯示，TNFα抑制劑治療 AS/SpA 12 周時即可出現 MRI 的明顯改變，因此 AS/SpA 患者可根據自身情況及醫生建議定期復查 MRI，以了解炎癥病變改善程度。

問題：吸煙是否影響 AS/SpA 患者疾病活動度及功能？

意見 5：AS/SpA 患者應戒煙（1C）

已確定，吸煙是多種風濕性疾病的主要環境危險因素之一，包括 AS/SpA。吸煙與 AS/SpA 疾病活動和影像學嚴重程度增加有關 ^[6]，故國際多項 AS/SpA 專家診治指南明確推薦 AS/SpA 患者戒煙。

? 與不吸煙 AS/SpA 者比，吸煙 AS/SpA 者 Bath 強直性脊柱炎疾病活動性指數?(BASDAI) 明顯更高，正在吸煙者和既往吸煙者 BASDAI 亦明顯高于不吸煙者。與曾吸煙者比，正在吸煙者 BASDAI 更高。與不吸煙者比，吸煙者 (包括正在吸煙者和既往吸煙者)Bath 強直性脊柱炎/脊柱關節炎功能指數?(BASFI) 明顯更高 (數值越高，活動能力越差)。

值得注意的是，吸煙對 AS/SpA 風險還包括對非甾體抗炎藥（NSAIDs）和生物制劑等藥物的藥效的影響。

問題：AS/SpA 患者運動鍛煉有何益處？

意見 6：AS/SpA 患者應堅持運動鍛煉（2D）

運動鍛煉是 AS/SpA 的治療基礎，無論是何種類型的運動，適度運動均可有效減輕疼痛、提高運動功能、增強心肺功能和改善生活質量 ^[7]，其中游泳對疼痛、社會功能和精神健康方面的改善優于陸地運動。至于水上運動是否有助病情緩解還需進一步研究。

問題：治療 AS/SpA 的首選藥物

意見 7：AS/SpA 患者若無使用 NSAIDs 禁忌證，治療時首選 NSAIDs（1B）

根據多項國際 AS/SpA 指南推薦，AS/SpA 患者如無使用 NSAIDs 的禁忌證，治療時首選 NSAIDs。NSAIDs 對 AS/SpA 有以下作用 ^[8]：(1) 緩解疼痛、晨僵和改善脊柱活動度。(2) 長期使用 NSAIDs 可降低 CRP、紅細胞沉降率 (ESR)。(3) 長期使用 NSAIDs 可延緩脊柱關節骨結構破壞的進展。

具體使用注意事項：(1) 任何一種 NSAIDs 均適用于 AS/SpA 患者，各種 NSAIDs 間無優劣之分。(2) 如果連續最大劑量使用 NSAIDs 治療 2 周后，AS/SpA 患者癥狀緩解不滿意，建議換用另一種 NSAIDs。(3) 分別嘗試兩種 (足量且治療超過 2 周以上)NSAIDs 均無法控制癥狀，可選擇其他種類的藥物。(4) 當 AS/SpA 患者伴有消化性潰瘍風險因素時，可考慮優選選擇性環氧化酶-2 抑制劑治療。(5) 與醫生定期溝通，權衡藥物風險與獲益，共同決策長期、連續足量、減量或按需治療。

問題：AS/SpA 患者口服 NSAIDs 治療對心血管系統的影響

意見 8：AS/SpA 患者服用 NSAIDs 應定期監測心血管風險指標（2C）

NSAIDs 可能具有潛在的心血管風險，包括心律不齊、血壓升高等。AS/SpA 患者臨床應用 NSAIDs 的研究提示，選擇昔布類、非選擇性 NSAIDs 治療 2～12 周與安慰劑比，安全性無明顯差異。可見 AS/SpA 患者短期服用 NSAIDs 無顯著心血管風險。其他疾病如類風濕關節炎和骨關節炎等長期使用 NSAIDs(大于 1 年及以上) 的研究結果提示，有輕微的心血管風險警示 ^[9]。故對長期應用 NSAIDs 的 AS/SpA 患者應定期評估心血管疾病風險。

問題：AS/SpA 患者口服 NSAIDs 對胃腸道有何影響？

意見 9：AS/SpA 患者服用 NSAIDs 應注意消化道風險（2B）

NSAIDs 可通過抑制胃腸道黏膜前列腺素的產生，減少胃腸道黏膜屏障的保護和修復能力，導致胃腸道副反應，如上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和潰瘍等。胃腸道出血相關危險因素為老年人、NSAIDs 療程 (通常在治療的前 3 個月出血)、NSAIDs 劑量較大、既往有消化性潰瘍病史、合并糖皮質激素治療、合并抗抑郁藥治療、合并幽門螺桿菌感染等。

臨床研究提示，AS/SpA 患者昔布類或非選擇性 NSAIDs 短期治療 (2 至 12 周) 胃腸道不良事件多于安慰劑組 ^[10]。目前資料未能對 AS/SpA 患者長期口服 NSAIDs 的胃腸道不良事件相關風險做出評估。因此 AS/SpA 患者應結合自身胃腸道相關危險因素及 NSAIDs 治療的必要性、獲益進行權衡。建議 AS/SpA 患者短期或長期應用 NSAIDs 時聯合應用保護胃腸道黏膜藥物如質子泵抑制劑 (PPI) 等。

問題：AS/SpA 患者何時接受 TNFα抑制劑治療？

意見 10：AS/SpA 患者標準治療療效不佳可接受 TNFα抑制劑治療（1A）；AS/SpA 患者經 TNFα抑制劑治療后緩解半年，可考慮減量維持治療（2C）

1．疾病處于活動期，標準治療包括非藥物治療和至少 2 種類型的 NSAIDs 使用至少 4 周。療效不佳時，建議聯用 TNFα抑制劑控制病情，尤其是持續高疾病活動度的 AS/SpA 患者更推薦 TNFα抑制劑治療。治療過程中可能出現注射部位過敏反應、輸液反應、感染、心力衰竭和皮膚反應等副作用。

2．AS/SpA 經治療達到臨床緩解 (穩定期) 半年以上，TNFα抑制劑可考慮減量維持應用 ^[11]。

問題：為何 AS/SpA 患者要檢查乙型肝炎病毒（HBV）？

意見 11：AS/SpA 患者用藥前應篩查乙型肝炎病毒（1C）

AS/SpA 患者行 HBV 常規篩查非常必要，因 HBV 在炎癥性疾病患者，如伴乙型肝炎 AS/SpA 患者接受藥物治療包括 NSAIDs、柳氮磺吡啶、TNFα抑制劑時易被激活。臨床研究表明，在未予抗病毒治療的伴乙型肝炎 AS/SpA 患者中，接受 TNFα抑制劑治療后 HBV 激活的發生率可高達 6.9%～50%。另外，AS/SpA 患者的病情活動和藥物治療會損害肝功能，當合并病毒性肝炎時肝功能的損害會加重。有研究顯示，活動期患者肝功能損害的發生率 (32.7%) 高于穩定期患者 (24.1%)^[12]。故治療前不僅要篩查，治療期間也建議根據病情及醫生建議可半年左右定期復查 HBV 的 DNA 定量。

問題：AS/SpA 伴 HBV 攜帶者，能否使用 TNFα抑制劑治療？

意見 12：AS/SpA 伴乙型肝炎慢性感染者接受 TNFα抑制劑治療應定期復查乙型肝炎病毒激活情況（2C）

HBV 再激活是其表面抗原 (HBsAg) 陰性，隨訪期轉為陽性；或未檢測到 HBV ?DNA，而隨訪期檢測到 HBV DNA；或基線期 HBV DNA 陽性，而隨訪期 HBV DNA 定量增加了 10 倍。HBV 攜帶的 AS/SpA 患者，可接受 TNFα抑制劑治療。值得注意的是：(1)AS/SpA 伴慢性 HBV 感染者 [ HBsAg 陽性，乙型肝炎核心抗體 (HBcAb) 陰性/陽性，無論是否檢測到 HBV DNA]：若未接受預防性抗病毒治療的 TNFα抑制劑使用者，其 HBV 激活率高于已接受預防性抗病毒治療者。建議治療期間同時抗 HBV 治療 ^[13]。(2)AS/SpA 伴 HBV 轉陰者 (HBsAg 陰性和 HBcAb 陽性)：根據臨床情況一般無需常規抗 HBV 治療。

因此伴乙型肝炎慢性感染的 AS/SpA 患者可接受 TNFα抑制劑治療，治療期間應定期篩查 HBV 激活情況。綜合臨床情況決定是否需要抗病毒治療。

問題：AS/SpA 患者使用用 TNFα抑制劑對生育有何影響？

意見 13：TNFα抑制劑對 AS/SpA 患者生育、妊娠無不良影響（2D）

根據現今的研究發現，對男性而言，(1)TNFα抑制劑不會損害 AS/SpA 患者的精子質量或生育能力。(2)AS/SpA 患者在接受 TNFα抑制劑治療后精子質量可能有所提高。因此 AS/SpA 患者可考慮治療后處于低疾病活動度時再生育。

對女性而言，孕期使用 TNFα抑制劑對胎兒的影響，臨床研究顯示，(1) 使用 TNFα抑制劑的患者與健康對照者比，出生率無明顯下降，畸胎率無增加，而早產率、自然流產率及嬰兒出生低體重風險增加。(2) 使用 TNFα抑制劑與不使用 TNFα抑制劑者比，上述妊娠不良事件發生率無明顯增加 ^[14]。(3) 不使用 TNFα抑制劑者與健康對照者比，患者的自然流產風險亦有增加。

綜上所述，使用 TNFα抑制劑對 AS/SpA 患者生育、妊娠無不良影響，至于對女性中晚期妊娠的風險還需更多研究。

問題：AS/SpA 患者使用 TNFα抑制劑治療后會增加結核感染嗎？

意見 14：AS/SpA 患者接受 TNFα抑制劑治療應篩查結核感染情況（1C）

TNFα抑制劑的應用與結核感染備受關注 ^[15]。臨床研究發現，接受 TNFα抑制劑治療者結核發生率為 0.57%，而未接受治療者結核發生率為 0.076%。其中有關 AS/SpA 患者的結核發生風險未見明顯增加。值得注意的是，由于疾病本身及多種藥物影響，建議：(1) 所有準備使用 TNFα抑制劑治療者均需詳細詢問結核病病史，包括接觸史、治療情況及詳細體檢。(2) 用藥前需接受胸部 X 線檢查及結核菌素皮膚試驗、干擾素釋放試驗 (IGRA) 檢查如結核菌感染 T 細胞斑點試驗（T-SPOT）檢查，治療期間每半年可根據病情及醫生建議復查 IGRA。(3) 用藥期間結核菌素皮膚試驗或 IGRA 由陰變陽，綜合臨床情況決策是否進行預防結核治療。

問題：參加病友會和患者教育對 AS/SpA 患者有何獲益？

意見 15：AS/SpA 患者建議參加病友會組織（1C）

除了藥物治療，參加患者組織/病友會及患者教育是 AS/SpA 治療中的重要部分，但最易被忽視。參加患者組織/病友會，可接受科普知識，更好地了解發病、診斷和治療，同時幫助患者更好地掌握應對生理和心理問題的技巧，更為正確、規律、持續地進行鍛煉和康復訓練 ^[16]。通過患者教育可改善臨床癥狀，包括 BASDAI、BASFI、生活質量評分的改善。此外，亦可改善患者的自我管理、自我效能、生活質量、背痛、焦慮量表。活動形式包括以醫學專業人士為主導/以患者為主導的群體教育項目、自我管理課程或結構化教育結合運動課程等，患者可結合自身情況參加相應的病友會。

參考文獻略

編輯： mtslash