劉志民:糖尿病并發癥中藥大有用武之地
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專家簡介：
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劉志民，男，現任第二軍醫大學長征醫院內分泌科主任、教授、主任醫生、博士生導師。1990年9月至1991年9月及1997年12月至1998年5月先后兩次以客座教授身份在香港大學生理科進修。現任中華醫學會內分泌學會常委、中華中醫藥學會絡病學會副主任委員、上海醫學會內分泌學會主任委員、上海醫學會糖尿病學會副主任委員、上海市疾病控制中心糖尿病組副組長、上海醫學會內分泌及糖尿病會診中心常務副主任、曾任兩屆上海醫學會臨床受體學會主任委員、全國受體研究聯絡組組長、上海市中西醫結合學會老年病分會副主任委員、全軍內分泌學會副主任委員、中國病理生理學會受體分會委員、WHO上海健康促進會委員及全軍健康促進專業委員會委員、上海市疾病控制標準化委員會委員、中華內分泌代謝雜志編委及標記免疫分析與臨床雜志副主編、中華現代醫學雜志編委及中華現代內科雜志常務編委。
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記者：劉教授您好，您能給我們介紹一下中成藥和西藥在治療糖尿病及其并發癥上各有什么優點和缺點？
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劉志民：我們說糖尿病可怕之處就是并發癥，比如視網膜、糖尿病足、心腦血管病等等，單純因為血糖高導致高滲昏迷而死亡的人不多，所以我們的關注點在并發癥。我個人認為，西藥的降糖效果最明顯，比如使用胰島素，血糖再高也能降到正常，而中藥的優勢就在并發癥。
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在2005年，國家科技部設了一個絡病理論的973課題，就是要證實在這個基礎上所設立的通絡方劑，對血管是否有保護作用，我的任務就是觀察糖尿病微血管并發癥，腎臟、神經、視網膜的病變。首先，我們發現用了藥以后，神經、腎臟、視網膜的病變明顯的改善了，尤其是神經水腫方面，用藥之后結構就明顯改善了。胰腺也有同樣的變化，模型組大鼠的胰腺被破壞，出現萎縮，基本上看不到胰島，而用藥組大鼠的胰島跟正常的差不太多，也就是說他保護了胰島不被破壞，這時我們就發現這個藥是好東西。我們就又做了一些機制研究，為什么它能保護腎臟、神經、視網膜跟胰腺，我們最后發現它抗氧化，因為大家知道，現在比較公認的所有的并發癥都是一個原因--氧化應激，這個藥物對氧自由基的減少效果是非常明確的，對抗氧化酶的增高作用也是很明確的，這是第一個機制。
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糖尿病并發癥還有很多病理因素，比如腎素-血管緊張素系統，我們發現藥物對這個也有抑制作用，不但抑制血管緊張素-Ⅰ，還抑制它的受體，那就是說激素減少了，受體也不表達，等于ACEI和ARB（笑）。這是第二個機制。
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第三個機制，在應激狀態下的MAPK系統，對于經典的MAPK系統三大系統，ERK、JNK、P38+，通絡藥物都可以明顯抑制表達。那就是說，通絡藥物對組織的表達可以通過抗氧化應激，通過RA系統，通過MAPK系統。中藥的特點是多靶點，不像西藥一樣單靶點，后來我們做津力達，對胰腺、腎臟、神經、視網膜、大血管，包括心肌保護，效果都是很明確的，我們相信了中醫的療效，達到了想不到的結果。
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記者：第二個問題，現在比較流行微創手術治療糖尿病，在治療之后是不是有所提高，直接跟糖尿病說拜拜了，以后就不用再做常規的治療或者說這樣一個恢復了。如果說需要恢復，您覺得是哪種方式比較好。和病人應該注意哪些方面。
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劉志民：對微創手術，我認為方式還是好的，關鍵是如何掌握。首先，如果是肥胖引起糖尿病的話，關鍵是看肥胖的程度，早期就把肥胖解決了的話，就沒必要手術；第二從手術效果上來說，早期的肥胖者手術治療還是有效果的，但晚期的話只會對癥狀有減輕的效果；第三，目前世界上開展手術治療時間還不長，術后遠期的相關問題還沒有發現。
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記者：那對已經做了手術的人有什么建議？
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劉志民：第一要檢測血糖，因為術后多部分人只是改善的效果，術后應堅持正常的治療，堅持吃藥和胰島素注射；第二要控制飲食，因為術后會造成吸收減少，因隨時觀察病人營養狀態，飲食多樣化，避免營養不良；三是要讓病人對手術的效果有明白認識，不要產生手術后會徹底治愈的誤區。
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記者：有些患者，注射了很多胰島素，但效果一般，這種情況應怎么辦？
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劉志民：這種病人是胰島素抵抗，胰島素抵抗我認為有幾個問題，就是提高病人胰島素的敏感性，敏感性呢，除了西藥有增敏劑，中藥也是可以的，中藥本身通過增敏劑使胰島功能變強，國外報道胰島素抵抗最嚴重的，他寫著胰島素濃度到15萬，那正常為10-20嘛，他15萬還是糖尿病，他沒用啊，就是說他的胰島素再高，也是沒有用處的，那就是我們要考慮胰島素劑型啊，因為我們現在胰島素有人胰島素，有類似物，可能要再調整一下，第二個呢，從另一個角度，增加敏感性，就是說我怎么樣能增加胰島素敏感性，這樣的話呢，另外對于病人來講，我個人認為，他還有一個要注意的，就是終身有一個飲食控制，因為你像飯后血糖，不就是吃，你一吃就上去了嘛！少吃一點，慢吃一點，不就解決了嗎，你比如說有些病人，我在查房時候跟他們講，我說你怎么樣非洲的災民來了，飯一來西里呼嚕就吃進去，我說你慢慢吃吧，搶啥，沒人跟你搶。國外也做了試驗，我們也做了這個試驗，比如一碗飯，15分鐘吃進去，血糖嘩一下子就升很高，如果我半小時吃進去，血糖就基本不升了，所以這很有意思，為什么會有百分之八的美國人，百分之四點幾的中國人，一輩子都不用吃藥，少吃就完了。就是說糖尿病不一定非要吃藥打針的，他只要少吃就行了。另外，粗細的問題，我個人認為，不一定是一定想法吃粗糧，粗糧肯定吸收慢，但是如果是細糧，吃的慢一點不一樣嗎！你假如說，所謂北方叫富強粉，標準粉是嗎，你吸收快嗎，我吃的慢一點，而且要教教病人，因為有的人胃口非常好，這個米飯如果在嘴巴里滾一滾，他就不想吃了，就是說有很多絕招，吃的快的人肯定吃的多，你就讓他養成一個習慣，這碗飯就在嘴巴滾啊滾啊，他就沒食欲了，就是說有很多技巧要交給病人，教給病人就是說如果你控制不好，肯定有飲食的關系，有胰島素抵抗，就是說你少吃一點，吃的慢一點，另外高能量不要吃，油炸的不要吃，內臟別吃，肥肉別吃，你把這些基本都掌握了，我相信你在調節胰島素，增加敏感性，應該能下去，大概絕對下不來的還不至于吧，絕對就我剛才說的那種抵抗，非常嚴重的抵抗，肯定要采取一下其他
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記者：我們是中華絡病網的，剛才您談到一個津力達顆粒，他的這個保護作用對患者來說具體機制是什么？
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劉志民：第一，我現在就是說講的基本上都是動物實驗，因為以嶺他已經把這個臨床做的很多了，它已經是醫保藥了，臨床不需要我研究了，我現在就是解決他有什么機制，這個機制我目前剛剛在總結，就是發現幾個問題，就像我們剛才通心絡一樣，腎臟、神經、視網膜的保護，胰腺的保護，是非常明確的，那就是說我們是怎么做呢，就是說老鼠呢，就是每天灌胃了，這組是灌鹽水，那個是灌津力達，還有個灌抗氧化劑，大家公認，我要有個對照，當然一個是正常對照，一個是陽性對照，這用了之后就發現呢，這不用藥的，他的胰腺的破壞非常明確，相當于1型胰島素，使血糖升高，胰腺破壞，胰腺萎縮，你從電鏡下看，他的胰腺就一點點，正常的假如說有這么大一塊，那他就沒了，用了中藥，他可能還有這么大一塊，就是說他保護作用是非常明確的，所謂的保護作用說明什么呢？第一、因為胰島的萎縮標志的胰島的分泌功能沒有了，我保護胰島細胞說明分泌胰島素的功能被保護住了，也就是說你還可以再造胰島素，能造胰島素血糖就不會升高了。
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記者：現在糖耐量異常的人群有哪些？
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劉志民：糖尿病發展是一個大概10年的過程，從糖代謝紊亂到糖尿病大概十年，在這十年中，到診斷那一天，這一段時間都是糖調節受損，一個是空腹血糖高，一個是飯后血糖高，不管哪個高都是危險人群，空腹血糖最好是5.6、飯后血糖最好是7.8，在這個以下都是正常的人群，在這個數值以上到11.1這之間的人群都是高危人群，這樣的高危人群在中國大概有1.4個億，糖尿病患者9700萬，糖調節受損的比例比糖尿病要大，他們的胰島B細胞還沒損害到50%，這些都是高危人群，是我們關注的重點，他們雖然還不是（糖尿病），但他們很快就是，有的人可能明天就到了，當然有的人也可能要10年后才到，讓他們別成為糖尿病是我們工作的一個重點。
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記者：您認為中藥治療糖尿病的前景如何？
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劉志民：在并發癥的治療上，中藥是大有用武之地的。當時973的第一個任務就是實驗判斷糖尿病微血管病變，腎臟、神經、視網膜是不是絡病學范疇，如果是的話，應該有一樣的病理基礎，第二，通絡方劑應該對他同時有保護作用，我們的結果一個是有保護作用，第二證明了腎臟、神經、視網膜病變是絡病范疇，實驗證明了，藥物是有作用的，也證明了糖尿病和并發癥與絡病學的關系，所以未來中藥治療糖尿病應該會有良好的發展狀況。
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記者：絡病理論對糖尿病的治療優勢是不是很明顯？
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我們這個973課題組，比如阜外醫院的楊躍進教授，他搞的是心肌梗死的再狹窄面積，假如這個病人在做造影之前先吃藥，那么梗死的面積就會明顯減小，還有對大血管的保護，還有對腦血管的保護，就是說作用結果非常好，我認為目前大概還沒有別的中藥能做出這么好的實驗結果來，當然可能我了解的中藥沒有那么多（笑）。05年到10年，每年我們大家一匯報結果，都很有感觸，說這藥確實不錯。
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記者：您說的這藥就是前面說的通心絡膠囊嗎？
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劉志民：當然，我們做的時候不叫這個，叫通絡方劑。
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記者：您是一個西醫專家，現在對中醫通絡方劑這么認可，您覺得中西醫結合治療糖尿病是不是一個趨勢？
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專家：我個人認為，中西醫結合是一條必然的路，我用西藥把血糖降下來，用中藥預防并發癥，或者增加西藥的作用，增加胰島素的敏感性。中藥雖然目前對降血糖效果不是很明顯，但未來不好說，因為現在的二甲雙胍也是從中藥來的。
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記者：現在既然已經證明了糖尿病屬于絡病學范疇，那么絡病學對今后糖尿病的防治會不會帶來突破。
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專家：過去從中醫角度誰也沒想到從通絡的角度來防治糖尿病及并發癥，現在通絡方劑解決問題了，至少有這條路，糖尿病是血管病變，如果沒有血管病變，那么糖尿病也就不值得我們這么關注，之所以關注糖尿病，就是因為各種并發癥，比如50%糖尿病患者死于心血管病、腦血管、糖尿病足、視網膜病變，這就是血管問題引起了大家重視。現在確定了糖尿病就是絡病學范疇，從絡病來認識血管病變就是內皮損傷、動脈硬化、狹窄的過程，之所以通絡方劑會有效，主要因為它能保護內皮細胞，抑制動脈硬化、抑制狹窄、抑制斑塊，可以用相關的方劑來治療，減少并發癥的發生、致死致殘。這會是必然的結果，但是這個認識要有一個過程，下一步是如何推廣的問題了。
編輯: sy850701 作者:丁香園通訊員
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