標本兼治：慢性心衰藥物治療新策略
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國際著名的心臟病學家BraunwaldE曾經講過：心力衰竭是心血管疾病的最后戰場，心力衰竭和心房顫動是心臟病學領域的兩個頑固堡壘。近年來，我們對導致產生心力衰竭基本機制的了解和對這種綜合征的治療已經有了巨大的進步，這些進步使心力衰竭患者的臨床癥狀得到了巨大的改善。但心力衰竭的發病率和死亡率仍然高的難以接受。而且，人群中心力衰竭的廣泛流行并沒有減弱的跡象。因而尋找更好的治療方法是心臟病學領域面臨的主要課題。中醫是中國的傳統醫學，其理論深邃，在古代就有有關心力衰竭臨床癥狀的描述，經過2000多年無數代醫家的臨床驗證，中醫藥對心力衰竭有明確療效。近年來，隨著中醫學術的發展尤其是中醫絡病理論的發展，在脈絡學說指導下，提出慢性心衰“絡息成積”的病機新概念，總結出“氣血水同治分消”遣藥組方規律研制出芪藶強心膠囊。
上市后再評價實驗與臨床研究，揭示其藥效機制及臨床特色，證實了中醫絡病理論及芪藶強心膠囊在慢性心力衰竭防治中的臨床應用價值，開辟了心力衰竭治療的新途徑。
芪藶強心利尿機制探討
指南對利尿劑在心衰治療中的地位及評價很高：1、心衰患者有水鈉潴留利尿仍然是重要的關鍵環節；2、是心衰治療的第一步；3、是心衰治療中必不可少的組成部分，合理應用利尿劑是其它（ACE抑制劑、阻滯劑）藥物治療成功的關鍵。
臨床遇到困惑之一：慢性心衰患者多數伴有腎功能不全，噻嗪類利尿劑應用失效，臨床如何解決？困惑之二：利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌系統，特別是RAAS。如何應對？困惑之三：出現利尿劑抵抗時如何解決？指南中建議速尿靜滴(40mgIV，繼以10～40mg/h)或與多巴胺/多巴酚丁胺合用。而正性肌力藥物：包括β腎上腺素能激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺，以及磷酸二酯酶抑制劑如米力農，循證醫學證實（PROMISE試驗和PRIMEⅡ試驗）顯著增加死亡率而提前終止。
南方醫科大學南方醫院心內科許頂立教授建立急性心肌梗死后心力衰竭大鼠模型，與速尿平行對照進行了芪藶強心膠囊對腎臟AQP2抑制作用的實驗研究。從機理上對臨床上利尿劑所遇到的困惑給予很好的答案：1、速尿治療后，盡管尿量顯著增加，但是血漿AVP顯著增高，腎臟AQP2蛋白、mRNA表達增加，提示長期單純利尿治療會進一步導致神經內分泌失調；可能是低Na+血癥和“利尿劑抵抗”的原因之一；2、芪藶強心膠囊具有顯著利尿作用，同時顯著降低腎臟水通道蛋白（AQP2）及腎臟髓質AQP2mRNA的表達；提示芪藶強心可以改善心臟功能，阻斷神經內分泌的惡性循環，糾正水代謝紊亂；3、芪藶強心對慢性心力衰竭合并低鈉血癥的治療提供實驗室依據。
芪藶強心調節心肌能量代謝紊亂
心衰時心肌能量的供應由成人脂肪酸代謝轉變成胚胎時期的葡萄糖代謝即“胚胎再演”，心力衰竭時能量代謝模式的改變的原因：線粒體受損，代謝基因重排，代謝調控因子改變等。
西安交通大學第一附屬醫院馬愛群教授等通過建立冠狀動脈左前降支結扎致急性心肌梗死后心力衰竭大鼠模型，進行了芪藶強心膠囊對心肌線粒體結構和功能作用的實驗研究。并利用雙向電泳技術尋找差異表達蛋白質，進一步應用質譜技術對差異蛋白質進行鑒定，從蛋白水平詮釋其在心力衰竭發展過程中的作用機制。
1、BNP是一項反映慢性心力衰竭的敏感指標，對慢性心力衰竭的診斷、療效評估及預后的評價具有重要價值。本研究中，芪藶強心膠囊干預后血清BNP水平明顯下降，并與β-受體阻滯劑美托洛爾對照具有顯著差異，提示芪藶強心膠囊抑制神經內分泌的過渡激活，改善心功能。
2、穩定線粒體結構、改善線粒體功能。本研究結果提示，兩個蛋白長鏈乙酰輔酶A脫氫酶和縮醛酶A的表達在模型組顯著降低，表明在心力衰竭時脂肪酸β的氧化和三羧酸循環過程減弱。而干預后，兩種蛋白的表達增加，說明能量供給得到部分補償。
長期應用正性肌力藥物可以改善癥狀，但由于同時增加了能量需求，已被證實是有害的。而那些最終減少能量需要和/或增加能量供給的藥物，如AngⅡ、B受體阻滯劑和利尿劑可以增加CHF的生存率。因此像芪藶強心膠囊可以調控能量代謝的方法可作為改善衰竭心肌的一種新的替代治療，為心力衰竭提供一種新的治療策略。
芪藶強心對炎癥機制探討
TNF-α是一個很強的致炎因子，隨著心力衰竭的進展在心臟中的表達升高。研究證明，過量的TNF-α可以導致左室重構和衰竭心臟的功能障礙。相反，白細胞介素10(IL-10)具有抗炎的特性和抵消TNF-α的影響。TNF-α和IL-10的失衡是心力衰竭發展過程中的一個內在的機制。
南京醫科大學第一附屬醫院心內科李新立教授等通過建立實驗性阿霉素致心肌病心力衰竭大鼠模型，進行了芪藶強心膠囊抑制血清TNF-α作用的實驗研究。結果證實：芪藶強心膠囊顯著抑制炎性因子TNF-α的水平，減輕炎細胞對心肌的損害，進而發揮保護心肌、抗心力衰竭的作用。--芪藶強心對阿霉素致心肌病大鼠心功能及血清因子的影響-《臨床心血管病雜志》2010年2月第26卷第2期。
芪藶強心抑制心肌細胞凋亡與自噬的作用機制研究
復旦大學附屬中山醫院、上海市心血管病研究所鄒云增教授等建立壓力超負荷后（TAC）小鼠模型，觀察芪藶強心對心肌肥厚和心力衰竭的機制實驗研究。
芪藶強心可明顯逆轉壓力超負荷引起心肌肥厚和相繼出現的心功能不全，其發生機制可能在于其對炎癥反應的調節、由此產生的抗心肌纖維化作用以及其對心肌細胞凋亡和自噬的抑制作用。體內實驗發現，芪藶強心可在沒有改變ABP和左心室壓力的條件下，抑制心肌肥厚和心肌功能不全的進展，體現了芪藶強心不依賴其心血流動力學的效應的心肌保護作用，這點與氯沙坦類似。
心肌細胞凋亡可被包括壓力超負荷在內的各種危險因素誘導。芪藶強心治療后的TAC小鼠中，小鼠心肌細胞凋亡減少，心肌細胞凋亡數量的減少與芪藶強心的心臟保護機制有關。
研究表明，心肌細胞自噬現象在代償性心肌肥厚中不明顯，但在失代償的心肌肥厚中卻顯著增加，這表明過度的自噬反應促使了由壓力超負荷引發的心肌肥厚到心力衰竭的轉變。在芪藶強心治療后的TAC小鼠中，觀察到LC3b-自噬反應的一種標記物的表達明顯下降，表明芪藶強心對心肌細胞自噬具有顯著的抑制作用。
總之，芪藶強心可顯著抑制心肌肥厚，其機制可能在于其對炎癥反應的調節以及由此產生的對心肌間質纖維化、心肌細胞凋亡和自噬的抑制作用。我們的研究結果對芪藶強心的心肌保護作用提出一個全新的證據。
芪藶強心膠囊循證醫學研究為慢性心衰藥物治療提供科學嚴謹的臨床證據
慢性心衰是各種心臟病的最終結局，發病率逐年增高且死亡率居高不下，近十年慢性心衰藥物治療進展緩慢，現有治療心衰的西藥耐受性、安全性受到挑戰，藥物治療遇到了瓶頸期，尋求新的治療方法迫在眉睫。
在脈絡學說指導下，提出慢性心衰“絡息成積”的病機新概念，總結出“氣血水同治分消”遣藥組方規律研制出芪藶強心膠囊。
上市后芪藶強心圍繞慢性心衰的機制進行了多方位的研究，同時與治療慢性心衰四大類藥物-利尿劑、ACE抑制劑、β-受體阻滯劑、洋地黃制劑進行對照研究，揭示其獨特的藥效機制及臨床特色，證實了其在慢性心力衰竭防治中的臨床應用價值，開辟了心力衰竭治療的新途徑。
由高潤霖院士、張伯禮院士、黃峻教授牽頭，與中華醫學會心血管病分會心衰學組共同組成學術委員會，南京醫科大學第一附屬醫院、中國醫學科學院阜外心血管病醫院為組長單位，聯合多家國內著名知名醫院開展的隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照的臨床試驗，于2011年10月1日正式啟動。其結果將會為慢性心衰治療提供確切的臨床依據，為臨床一線醫師提供一種新的治療選擇。
編輯: sy850701 作者:丁香園通訊員
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