楊躍進：循證醫(yī)學研究是目前評價藥物療效最科學的方法
發(fā)布日期：2012-05-25 10:32 文章來源：丁香園
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什么樣的心絞痛或心梗患者可以做支架手術？
楊躍進教授：一般來說，三種情況的患者是可以接受支架手術治療的。第一，穩(wěn)定性心絞痛患者。這類人如果癥狀比較嚴重，特別是藥物控制不滿意的，或者負荷試驗提示有大面積的心肌缺血，就需要進一步做冠脈造影，發(fā)現(xiàn)血管狹窄達70％以上，或血管狹窄達50％以上、但心肌缺血癥狀明顯的，可以接受支架置入。第二，不穩(wěn)定性心絞痛患者。這類患者大多數(shù)都需要放支架，但可以根據癥狀的嚴重程度，進行負荷試驗之后再決定，一旦發(fā)現(xiàn)大面積心肌缺血，就可以選擇放了。第三，心肌梗死患者。急性心梗，特別是ST段抬高性心肌梗死的患者，需要接受急診介入治療，在發(fā)病12小時以內，最好在6小時以內緊急置入支架。對于非ST段抬高性心肌梗死的患者，治療或搶救后仍有反復心絞痛發(fā)作的，也應該盡早進行冠脈造影及支架置入。
什么情況下可以使用溶栓方法治療心梗？
楊躍進教授：進行溶栓治療，首先應強調病人必須是沒有溶栓禁忌證。符合下述情況者，則應及早給予溶栓治療：
1.病人缺血性胸痛持續(xù)半小時以上；
2.胸前至少相鄰兩個心電圖導聯(lián)ST段抬高>O.2毫伏，或Ⅱ、Ⅲ、aVF、導聯(lián)ST段抬高≥0.1毫伏；
3.胸痛發(fā)作時間在6小時以內；
4.無溶栓禁忌證；
5.年齡一般不限，但高齡患者不良反應相對較多。
因為應用溶栓劑最大的不良反應是出血，所以絕對禁忌證主要包括：
1.活動性內出血，如活動性潰瘍病及痔瘡出血等；
2.可疑主動脈離斷；
3.持續(xù)時間較長的或造成損傷的心肺復蘇；
4.近期內有腦外傷或顱內新生物，2周內有手術或外傷史；
5.糖尿病性出血性視網膜病及其他出血性眼病；
6.妊娠；
7.對溶栓劑如鏈激酶有過敏反應史；
8.血壓>24/16千帕(180/120毫米汞柱)；
9.有腦血管意外史，如腦溢血。
心梗后出現(xiàn)心功能恢復不全的具體表現(xiàn)有哪些？
楊躍進教授：心梗后可以出現(xiàn)左心功能不全或右心功能不全，左心功能不全的主要表現(xiàn)是呼吸困難，勞力性呼吸困難是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀，端坐呼吸.不能平臥，夜間陣發(fā)性呼吸困難，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，咯泡沫樣痰，又稱“心源性哮喘”，此外還可出現(xiàn)咳嗽，咳痰和咯血，痰常呈白色泡沫狀，重者呈粉紅色泡沫痰，并伴有如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等其它癥狀。
右心功能不全的主要表現(xiàn)表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征，比如胃腸道癥狀，長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。如果腎臟淤血，就會引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細胞。血尿素氮可升高。如果肝淤血腫大，肝包膜被擴張，就會產生右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。另外就是呼吸困難現(xiàn)象，單純右心衰竭時通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時減輕。
心梗患者在溶栓和介入后為什么還會發(fā)生心功能不全？
楊躍進教授：急性心梗患者的功能恢復不良主要是心臟微血管的損傷沒能很好修復造成的。心臟的血管堵塞是發(fā)生在相對較大的血管，大血管受阻，下游分支血管則血流不暢，相應灌溉的區(qū)域因缺血、缺氧造成微血管內皮損傷，繼而微血管內血栓形成。國內外醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，微血管內皮細胞損傷是無再流的核心機制，放支架后雖然疏通了血管主干，而微血管損傷很難恢復，微血管阻塞，心腦組織仍無血液供應，醫(yī)學上稱為無再流現(xiàn)象。可造成嚴重心肌損害、進行性左室擴張、充血性心力衰竭等，急性心梗后無再流是不能降低冠脈再通后5%病死率的重要原因。無再流導致心肌不能有效再灌注已經成為后再灌注治療時代的主要障礙，恢復心肌組織供血是治療急性心肌梗死的最終目標。
降低心梗后心功能不全的發(fā)生風險的途徑有哪些？
楊躍進教授：心梗后之所以容易發(fā)生心功能不全的病變，主要原因就是心梗組織的微血管堵塞。所以如果能保護好心梗患者的微血管，就可以降低心功能不全的發(fā)生風險。保護微血管主要有兩方面內容，一是通過保護微血管的內皮細胞，使微血管維持正常的血流通路，供給心腦營養(yǎng)，二是促進心梗區(qū)域的微血管新生，也就是為梗塞區(qū)的心肌組織建立新的血液通路，輸送營養(yǎng)。因此，對于心梗患者來說，服用一些血管保護劑，比如通心絡膠囊之類的藥物，就可以實現(xiàn)這兩方面的治療，從而減小心梗面積，讓心梗患者更快地恢復，使胸悶、胸痛、氣短等癥狀消失。
您在講座中曾經提到心梗后無再流的循證研究，能具體地介紹一下這次研究的情況和結果嗎？
楊躍進教授：這次循證醫(yī)學研究是“通心絡膠囊防治急性心梗介入治療后心肌無復流循證醫(yī)學臨床試驗”，是國家重點研究發(fā)展計劃973課題子課題，北京阜外心血管病醫(yī)院為組長單位，9家醫(yī)院共同完成的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照的臨床試驗研究，結果共納入發(fā)病12小時以內的ST段抬高急性心梗患者219例，均在介入治療后心肌無復流。在常規(guī)西藥治療的基礎上分別給予通心絡膠囊（108例）或安慰劑（111例）治療，經衛(wèi)生部心血管病研究中心生物統(tǒng)計部統(tǒng)計，通心絡對于急性心梗介入治療后心肌無復流具有顯著防治作用。冠脈介入后24小時內不同時段心電圖提示，通心絡明顯促進ST段回落，減輕無復流。治療7天和180天核素心肌顯像提示，通心絡顯著改善急性心梗急性期和恢復期心肌有效再灌注。治療180天心臟超聲檢查顯示，通心絡顯著改善急性心梗后心臟收縮功能，提示在急性心梗急性期及早應用通心絡可促進心肌有效再灌注；緩解期（6個月內）長期服用通心絡能夠改善心臟功能。該研究未發(fā)現(xiàn)與試驗藥物有關的心臟不良反應。
循證醫(yī)學研究結果對臨床治療的指導意義有多大？
楊躍進教授：循證醫(yī)學，就是基于證據的醫(yī)學，也是目前評價藥物療效最科學、最公正的方法。所謂證據，就是患者身上有什么疾病表現(xiàn)，包括各種檢查指標，通過用藥改善的情況，如果這種藥物治愈疾病，那就證明了這種藥物有療效，這是在世界范圍內新興起的一種醫(yī)學研究方法。它具有采用大范圍、多樣本、雙盲實驗來檢驗藥物療效的特點。大范圍，就是循證醫(yī)學研究要收入大量的病例，然后分為用藥組和對照組，這些病例所患的疾病是相同的，用藥組使用同一種藥物治療，對照組采用另一種藥物治療，最后比較兩種藥物的療效。多樣本，就是在研究中收入的病例，盡管所患的疾病相同，但各人的自身條件不同，如年齡不同，體質不同，只有多樣本才能保證所研究的藥物適用于所有人；雙盲實驗，就是醫(yī)生與患者都不知道使用的是哪種藥物，最后按編號統(tǒng)計使用藥物后的療效，這樣最大程度地保證了藥物療效的客觀性。由此可見，循證醫(yī)學研究是目前評價藥物療效最科學、最公正的方法，因此能得出真正值得患者信賴的用藥依據。
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編輯: belinda_1231 作者:丁香園通訊員
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