亞太肝病學(xué)會(huì)對(duì)慢性乙肝治療的十大建議

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發(fā)布日期：2008-09-05 16:26 文章來源：丁香園
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建議1：ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）水平持續(xù)正常的病人不應(yīng)進(jìn)行治療，但需每隔 3～6個(gè)月進(jìn)行一次密切隨訪和監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生。

建議2：建議在治療前對(duì)有病毒血癥且ALT水平增高的病人進(jìn)行肝臟活檢。對(duì) 于ALT大于等于正常上限（ULN）２倍的病人，如果ALT增高的情況持續(xù)存在（至少 連續(xù)觀察１個(gè)月），可以開始治療。

建議3：血清HBV DNA陽性且ALT≥2×ULN的病人應(yīng)考慮治療。那么應(yīng)采用何種 藥物或治療方案？

對(duì)于有病毒血癥的病人（包括HBeAg陽性和陰性的成人和兒童），如果其ALT ＞5×ULN且有肝功能失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)，建議使用拉米夫定，因?yàn)樵撍幤鹦Ц?。干擾 素也是對(duì)ALT水平較高病人療效好的藥物，但是在這種情況下不建議使用干擾素， 因?yàn)槠鹦л^慢，病人有可能出現(xiàn)失代償，而且干擾素還可能加快肝硬化病人出現(xiàn)失 代償?shù)乃俣取?

對(duì)于HBeAg陽性且ALT水平在2～5×ULN范圍的病人，干擾素和拉米夫定都可選 用，在決定使用哪種藥物時(shí)，醫(yī)生和病人需考慮兩者在療程、治療費(fèi)用和不良反應(yīng) 等方面的差異。

治療選擇應(yīng)個(gè)體化，需基于對(duì)疾病嚴(yán)重程度、肝病活動(dòng)史、肝功能情況、藥 物的不良反應(yīng)、治療費(fèi)用和患者的意愿進(jìn)行綜合考慮（見下圖）。

建議4：病人可選擇干擾素或拉米夫定治療時(shí)，如果從出現(xiàn)肝功能失代償角度 考慮，建議使用拉米夫定。

建議5：在治療期間，至少要每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次ALT、HBeAg和/或HBV DNA定量 法。采用干擾素治療時(shí)，必須監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

建議6：在治療結(jié)束后最初3個(gè)月，需每月監(jiān)測(cè)1次ALT水平和HBV標(biāo)志（包括H BV DNA）以了解是否有早期復(fù)發(fā)，此后每3個(gè)月（對(duì)于肝硬化病人和那些HBeAg/HB V DNA持續(xù)陽性的病人）或6個(gè)月（對(duì)于那些有治療應(yīng)答者）監(jiān)測(cè)1次。對(duì)于無應(yīng)答 者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)以確定是否有延遲應(yīng)答并計(jì)劃在有指征時(shí)進(jìn)行復(fù)治。

建議7：干擾素的療程與停藥時(shí)機(jī)對(duì)于HBeAg陽性病人，無論是否已出現(xiàn)治 療應(yīng)答，建議干擾素療程為4～6個(gè)月。對(duì)于HBeAg陽性的無應(yīng)答者或HBeAg陰性患者 ，12個(gè)月療程更為有益。建議在干擾素治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪6～12個(gè)月以觀察是否 有延遲應(yīng)答，明確應(yīng)答是否持久，從而確定是否需要復(fù)治或是采取其他治療。

建議8：拉米夫定的療程與停藥時(shí)機(jī)對(duì)于采用拉米夫定治療的HBeAg陽性病 人，若在相隔６個(gè)月的兩次檢查中均發(fā)現(xiàn)HBV DNA消失伴有HBeAg血清轉(zhuǎn)化則可以停 藥。在拉米夫定治療中，建議若相隔至少６個(gè)月的連續(xù)兩次檢查結(jié)果均發(fā)現(xiàn)HBeAg 血清轉(zhuǎn)換且伴有HBV DNA消失（必須是采用敏感的定量PCR法且至少<105拷貝/ml） ，可停藥。對(duì)于那些服用拉米夫定1年后HBeAg仍陽性的病人，需根據(jù)病人的臨床/ 病毒學(xué)反應(yīng)和疾病的嚴(yán)重程度作個(gè)體化分析后才決定停藥或繼續(xù)治療。對(duì)于HBeAg 陰性的病人，還無法確定理想的療程，需根據(jù)病人的臨床應(yīng)答和肝病的嚴(yán)重程度來 決定治療終點(diǎn)。

建議9：拉米夫定可用于接近肝功能失代償或已有明確失代償表現(xiàn)的病人。有 失代償性肝病的患者往往需禁用干擾素或是減量使用，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的不良 反應(yīng)。

建議10：對(duì)于有免疫抑制的病人，優(yōu)先選擇拉米夫定治療，干擾素對(duì)器官移 植病人往往是無效甚至是有害的。對(duì)于HBsAg陽性并在使用免疫抑制劑或是接受化 療的病人，需密切監(jiān)測(cè)其是否有病毒反跳，并且必須在出現(xiàn)失代償前及時(shí)開始拉米 夫定治療。

作者：Yun-Fan Liaw, Nancy Leung, Richard Guan, George KK Lau, Ismail Me rican

參考文獻(xiàn)：Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2003, 18:239-245.

編輯: sd 作者:丁香園通訊員

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