趙連三教授：乙肝病毒感染的性/生殖途徑傳播的若干問題
發布日期：2008-09-13 20:22 文章來源：第十屆全國感染病學術會議組委會
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關鍵詞： 趙連三
乙肝病毒
性傳播
生殖傳播
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4 全民接種乙型肝炎疫苗是最好的預防措施
性行為涉及多種方式的身體接觸和體液交換，例如性交（插入陰道或插入肛門）、口交（口—生殖器接觸）、口對口接吻等。HBV 不僅存在于感染者的陰道分泌物或精液內，還可存在于唾液中。有學者做過這樣一個研究，用含HBsAg 的精液注入陰道[10]，或用HBsAg 攜帶者的唾液皮下注射[11]均可使長臂猿受到實驗性感染。因此，佩戴陰莖套性交并不能確保可以阻斷HBV 的傳播。上述調查結果還顯示，在性生活頻繁的單身男女中，近1/4 的人在進行陰道性交時不使用避孕套，而在進行口交時從不采取任何防護措施者則達71％[6]。雖然也有所謂的“口交專用安全套”，但由于使用不便，很少被行為者所接受。因此，在我國這些HBV 感染高、中度流行地區積極推行乙型肝炎疫苗的全民普種，不失為一個有效可行的干預措施。
5 HBV 感染垂直傳播阻斷的現狀與問題
HBV 感染后慢性化的概率與感染者受感染時的年齡相關。例如，成年人感染后發展成為HBV 慢性攜帶者的比例僅占5%左右，而1 歲以內嬰兒則高達70%～90%。據估計，我國慢性HBV 感染者約有半數是通過垂直傳播的。因此，HBV 感染垂直傳播的嚴重性日益受到重視，并已在臨床受到多種醫學干預措施進行阻斷，但其中的某些方面仍存在較大爭議。
HBV 感染垂直傳播主要是指在孕育過程中，攜帶HBV 的女性或男性將HBV 傳播給其子女。垂直傳播包括母嬰傳播和父嬰傳播。垂直傳播的途徑涉及：①宮前感染：經受染的卵子（或精子）將HBV傳播給胚胎。其中，精子傳播是HBV 感染父嬰傳播的途徑[12-13]。不過，宮前感染的實際流行病學意義尚待進一步研究。目前，一些學者完全否定父嬰傳播的實際存在，而有的學者則認為父嬰傳播的風險相當高，這兩種說法目前均缺乏循證醫學證據的支持。因此，對HBV 感染父嬰傳播進行系統地流行病學研究十分必要，并應在此基礎上探索可能的干預措施。②宮內感染：宮內感染主要發生于妊娠晚期，其機制可能涉及妊娠晚期胎盤老化受損，孕母血液中的病毒突破胎盤屏障進入胎兒的血循環。③產程感染：指分娩過程中，新生兒皮膚黏膜有微小創口，暴露于含HBV 的母血或分泌物中而受到感染。④出生后感染：新生兒因接受HBV 感染者母乳喂養及與患者密切接觸而受到感染[14-17]。
對新生兒聯合使用高效價乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙型肝炎疫苗，已成為阻斷母嬰傳播的重要措施，有效率可達95%，但仍有5%未能獲得有效保護[18]。為了完善現有的阻斷措施，有必要對失敗的原因進行深入研究。目前普遍認為，HBV 宮內感染是新生兒HBIG 和乙型肝炎疫苗聯合免疫阻斷失敗的重要原因之一。為此，一些學者在妊娠晚期（即第28、32 和36 周）給傳染性強的孕婦肌肉注射HBIG 200～400 IU，共3 次，以阻斷宮內傳播。但有學者從理論上推測這一方案無效，其依據是孕婦使用的HBIG 劑量太小。不過近十余年來，對孕母加用HBIG 的方案已被國內很多學者應用并報道有效[19]。
產生分歧的另一個原因是對HBV 感染母嬰傳播和父嬰傳播的環節和機制迄今尚缺乏深入的了解，對宮內感染的發生率和風險性也認識不足，僅滿足于現行阻斷方案的95%總體成功率，未再作進一步研究。事實上，現有宮內感染研究報道的臨床設計多數不夠嚴謹，未按孕婦傳染性的強弱進行分層觀察，再加上規范的宮內感染診斷指標尚未制訂，使實際發生的宮內感染率和計算出的阻斷有效率產生重大偏倚，引起無謂的學術紛爭。
此外，對于乙型肝炎產婦新生兒的喂養，一些學者主張，只要對新生兒采取了免疫保護措施，便可不加區別地讓產婦哺乳。不過，盡管母乳與奶粉相比有更多的優點，但面對乳汁感染可能存在的風險，在優質嬰兒奶粉已能較好地滿足孩子健康需求的情況下，仍有必要視具體情況與新生兒父母進行利弊權衡討論，以便采取最優化的決策。事實上，門婭玲等[20]證明，HBV DNA 高復制狀態產婦的乳汁具有傳染性，當產婦血清HBV DNA 拷貝數≥105 拷貝/ml 時，乳汁HBV DNA 的陽性率高達97.4%。
有人主張對HBV DNA 復制活躍的孕婦試用拉米夫定，以便降低母嬰傳播率。但這種做法存在安全性問題，拉米夫定廠商已在其使用說明書上注明“妊娠期間一般不應使用”，而且已出現女性患者服用拉米夫定期間受孕并分娩出畸胎的個案。
總之，對HBV 感染垂直傳播的阻斷是一項系統化的診療路徑，涉及HBV 傳播途徑的每個環節，包括妊娠前后降低患者（女方、男方或雙方）的傳染性，選擇乙型肝炎孕婦的分娩方式，新生兒實施HBIG 和乙型肝炎疫苗聯合免疫的時機、劑量及程序，以及乙型肝炎產婦是否可以母乳喂養等諸多方面的問題。同時，還必須對患者HBV 感染狀況和夫婦生育能力進行評估，并結合其他相關因素來權衡利弊，最終在個體化的基礎上確定生育的時機和孕育過程中醫學干預的方案，但這還有待于按隨機雙盲對照原則實施的多中心臨床研究。
編輯: yang 作者:趙連三
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