丁香園通訊員采訪萬謨彬教授

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發(fā)布日期：2008-10-04 01:07 文章來源：丁香園
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關(guān)鍵詞： 感染會(huì) 丁香園 萬謨彬 　 點(diǎn)擊次數(shù)：

通訊員采訪萬謨彬教授

丁香園通訊員：我們都知道，治療慢性乙型肝炎，抗病毒是關(guān)鍵，請您給我們介紹一下最關(guān)鍵的兩類抗病毒藥物——干擾素和核苷(酸)類似物的特點(diǎn)及目前臨床上的使用情況。

萬謨彬：干擾素的特點(diǎn)是既可以直接抑制病毒，又具有免疫調(diào)節(jié)的作用。在治療的過程中，它的療程是固定的。干擾素藥物需要注射使用，降病毒的時(shí)間相對來說沒有核苷（酸）類似物那么快，另外經(jīng)濟(jì)費(fèi)用相對高一些，不良反應(yīng)也大一些，包括了發(fā)熱、頭痛等流感樣的癥狀，以及周圍血象的下降。

核苷（酸）類藥物的特點(diǎn)是可以直接的抑制病毒，所以在臨床上直接發(fā)揮作用，特別是病毒下降的速度很快，但它不具備有免疫調(diào)節(jié)的作用，因此來講這類藥物需要長期使用，此外此類藥物只需口服用藥，不良反應(yīng)很小，費(fèi)用相對來講比較便宜。

丁香園通訊員：已經(jīng)上市的核苷（酸）類似物之間有沒有什么區(qū)別？

萬謨彬：核苷（酸）類似物是以直接抑制病毒復(fù)制為主的一類藥物，以拉米夫定為代表，包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋以及替比夫定等。目前在國內(nèi)上市的核苷（酸）類似物有4種，正在研究或即將上市的至少還有3種。核苷（酸）類似物第一個(gè)藥拉米夫定上市以來，已經(jīng)是九年多的時(shí)間了，目前核苷酸類似物的研發(fā)速度很快，已經(jīng)開發(fā)了好幾個(gè)藥物，這里有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為是按時(shí)間先后將其分為第一代，第二代，實(shí)則不然，雖然這些藥物上市時(shí)間不同，但本質(zhì)上沒有很大的區(qū)別，應(yīng)該同屬一代。在已上市的幾種藥物中，雖然每個(gè)藥物都能起效迅速，強(qiáng)有力地抑制病毒復(fù)制，但是各個(gè)藥之間還是有一定差別的。

首先從病毒抑制方面來講，以用藥一年來看，拉米夫定大約下降5個(gè)log，阿德福韋酯下降3-4個(gè)log，替比夫定大概下降6-7個(gè)log，恩替卡韋大概下降6-7個(gè)log；

第二點(diǎn)，從e抗原是否能夠消失或者發(fā)生血清轉(zhuǎn)換來看，幾種藥物總體上差別不大，細(xì)致劃分當(dāng)然也還是有區(qū)別的。從保肝抗炎的方面，四藥都能夠帶來炎癥的改善，以及組織學(xué)的改善。從不良反應(yīng)方面來講，核苷類似物總體上是比較安全的，當(dāng)然不排除個(gè)別的情況，比如阿德福韋酯使用一年可能會(huì)有1%的病人會(huì)出現(xiàn)肌酐升高的現(xiàn)象，替比夫定可能會(huì)出現(xiàn)磷酸肌酸激酶升高?？傮w上來講不良反應(yīng)少，特別是替比夫定，如果育齡期婦女在服用替比夫定過程中出現(xiàn)意外妊娠的情況，也可以繼續(xù)服藥。但這些藥物有一個(gè)特點(diǎn)，需要長期使用，短時(shí)間用后停藥容易復(fù)發(fā)，長期使用需要關(guān)注一個(gè)問題，即耐藥，各類藥耐藥的比例是不同的。就拉米夫定而言，第一年使用有20％左右的人會(huì)發(fā)生耐藥，隨著治療時(shí)間的延長，還會(huì)不斷升高。而阿德福韋酯耐藥的機(jī)會(huì)比較低，從臨床上五年的數(shù)據(jù)看下來，只有10％左右的臨床耐藥發(fā)生率，因此長期使用比較適合，特別是對于需要長期治療的，并且病毒水平不是非常高的患者，用阿德福韋酯同樣可以把病毒降到要求的水平。這個(gè)藥在使用的過程中要注意定期的觀察，觀察腎臟功能。另外，恩替卡韋和替比夫定發(fā)生耐藥的比例也是比較低的，也是我們常常會(huì)選擇的核苷類的藥物之一。

丁香園通訊員： 請您談?wù)剬σ腋嗡幬锱R床選擇的看法。

萬謨彬：這要具體問題具體分析，選擇藥物，要結(jié)合病人本身的狀況，病人的免疫反應(yīng)狀況，炎癥的狀況，疾病進(jìn)展程度，另外，還要結(jié)合考慮經(jīng)濟(jì)因素。 具體來講，年輕人有結(jié)婚生育的需要，有工作的壓力，多數(shù)需要比較快地起效，那么就可以選擇干擾素類藥物；年紀(jì)大的人，特別是e抗原陰性，病毒量不是太高的人，則可以選擇核苷類藥物，從價(jià)格的角度考慮，阿德福韋酯比較合適，它可以長期用，而且很少發(fā)生耐藥，而且經(jīng)濟(jì)上也很容易讓人接受。但對于病毒不是很高，e抗原陽性的人，也可以選擇阿德福韋酯；如果病毒很高，就可以選擇替比夫定或恩替卡韋。目前來講，拉米夫定用得最多。而對拉米夫定耐藥的，選擇聯(lián)合阿德福韋酯為最佳。

丁香園通訊員：現(xiàn)在有種觀點(diǎn)，即乙肝治療有線路圖來指導(dǎo)臨床用藥的理論，您能談?wù)勥@個(gè)概念么？

萬謨彬：治療乙肝的確有路線圖，其實(shí)做任何事情都有路線圖，路線圖的核心是根據(jù)治療過程中病人的具體反應(yīng)，我們隨時(shí)調(diào)整治療方案，實(shí)時(shí)對其進(jìn)行優(yōu)化，這是對整個(gè)乙型肝炎，包括病毒性肝炎，都是通用的法則。但是不同的藥物，可能拐點(diǎn)不一樣，所謂拐點(diǎn)，就是指在乙型肝炎治療的過程中對長期治療應(yīng)答有預(yù)測作用的時(shí)間又稱之為早期預(yù)測應(yīng)答時(shí)間。這個(gè)時(shí)間，目前來講，替比夫定是24周，拉米夫定是24或16周，阿德福韋酯可能還不止24周，可能是36周或48周。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)和藥物有關(guān)，在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)根據(jù)檢測指標(biāo)的改善程度，比如替比夫定24周治療到PCR檢測不出來，那這樣就是療效好，稱之為完全應(yīng)答，可以繼續(xù)用，如果24周沒達(dá)到這個(gè)水平，甚至更高，高于10的4次方，那我們稱之為不足夠的應(yīng)答。這是要調(diào)整方案，這就是所謂的路線圖。這是源于臨床實(shí)踐。

丁香園通訊員：您剛剛提到耐藥的問題，那么對于這個(gè)問題您是如何處理的？關(guān)于各類藥物耐藥性比較的情況是怎樣的呢？

萬謨彬：我們今天談的較多的是核苷（酸）類，這類藥物的特點(diǎn)，一方面是抑制病毒的復(fù)制，另一方面就是耐藥，但是不同藥物耐藥的情況和處理方案是不同的。目前比較明確、接觸比較多的，就是拉米夫定，對它的耐藥的處理，經(jīng)過很長的一段過程，包括繼續(xù)使用拉米夫定、改用另外的藥物治療（阿德福韋酯），以及增加劑量用別的藥物，如恩替卡韋。但現(xiàn)在看來，這些都不是很好的處理方法。目前來看，最好的方案是拉米夫定耐藥后聯(lián)合阿德福韋酯，如果是對阿德福韋酯耐藥，那么可以聯(lián)合拉米夫定治療，當(dāng)然也可以聯(lián)合恩替卡韋和替比夫定治療，也可以改用恩替卡韋和替比夫定治療，替比夫定耐藥應(yīng)該是聯(lián)合阿德福韋酯治療，恩替卡韋耐藥也是同樣的道理。這是現(xiàn)階段我們對耐藥的認(rèn)識(shí)和治療方案，但是未來也許會(huì)有更好的措施，比如拉米夫定耐藥后，改用干擾素是否可以，療效如何，還有待將來去評(píng)價(jià)，另外，核苷（酸）類耐藥是必然的，那么該如何預(yù)防這個(gè)問題呢？這又回到了前面提到的路線圖的問題，我們應(yīng)該盡早及時(shí)地調(diào)整治療及處理的方案，最大限度地降低耐藥發(fā)生的可能。

耐藥率的高低有一個(gè)按時(shí)間段來統(tǒng)計(jì)得出的結(jié)果，以一年、兩年、三年、五年來劃分。另外，定義不同時(shí)結(jié)果也不一樣，比如有基因突變，稱為基因耐藥；也有體外實(shí)驗(yàn)敏感性下降，稱之為表型耐藥，還有一種臨床耐藥，病毒水平在治療過程中上去了，轉(zhuǎn)氨酶升高就是這種情況。所以我們要進(jìn)行比較，應(yīng)該選擇相同的時(shí)間，相同的定義才能進(jìn)行比較?，F(xiàn)在沒有研究把四個(gè)藥物放在一起，所以還不能準(zhǔn)確地說哪個(gè)藥物耐藥性最低。從臨床上五年的數(shù)據(jù)看下來，阿德福韋酯耐藥只有10％左右，因此長期使用比較適合。

編輯: yang 作者:丁香園通訊員

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