盛吉芳教授：肺外結核診治進展
發布日期：2008-09-12 11:06 文章來源：第十屆全國感染病學術會議組委會
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關鍵詞： 盛吉芳
肺外結核
診治
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肺外結核的診斷
結核病的實驗室診斷主要依賴細菌學涂片和培養檢查。由于方法所限，嚴重影響了結核病的 及時診斷。因此，多年來國內外學者一直在尋找快速、敏感、特異、簡便的實驗室診斷方法。
一、涂片和培養
涂片和培養是結核病最基本的細菌學檢查方法。優點是①簡便,②快速,③價廉,缺點是①敏感性低，②特異性差，③無法區別死菌與活菌。受檢驗人員的技術水平和收集痰液標本的質量影響很大，培養的靈敏度略高于涂片法，并是鑒定活菌的可靠方法，還可進一步進行菌種鑒定和藥敏試驗，被譽為診斷結核病的“黃金標準”。但培養時間長，陽性率也只有30-40%。
二、快速培養、藥敏檢測技術
分枝桿菌快速培養、藥敏檢測技術是一種新的結核病細菌學檢查方法。以Bactec TB 460 為代表的第一代分枝桿菌快速培養、藥敏檢測系統，對結核病的快速診斷起到了重要作用。且操作簡便、自動化強，還可進行快速菌型鑒定。但存在的主要問題是液體培養基中無法觀察菌落形態，且污染率高于羅氏培養，并且儀器與試劑價格較貴、有放射性污染，故難以全面推廣應用。以Bactec MGIT 960 為代表的第二代分枝桿菌快速培養、藥敏檢測系統，解決了Bactec TB 460存在的放射性污染問題，并保留了其快速的優點，使結核病細菌學檢查方法又有了進一步發展。但Bactec MGIT 960 的自動化程度更高、操作更為簡便，缺點是價格更高。目前，國內已有少數單位開展Bactec MGIT 960 的應用，但報道甚少，尚難以評價。BacT ALERT 3D 培養系統是另一類分枝桿菌快速培養、藥敏檢測系統，該系統還可同時用于普通細菌的培養。3D 系統在國內的應用時間不長，報道甚少，尚難以評價。
三、液體變色培養基
該培養基最先由德國Heipha／Biotest 公司研制，稱為MB Redox 系統。該系統含改良米氏7H9培養基、促生長添加劑、抗生素混合物PACT(多粘菌素B、兩性霉素B、荼啶酸、甲氧芐胺嘧啶) 和氧化還原顯示器。促生長添加劑主要包括血清、復合維生素，可加速分支桿菌生長和促進甲臢(formazan)的形成，氧化還原顯示器與顯色有關。液體變色培養基的優點是：操作簡便，培養時間短，肉眼觀察結果，無需特殊儀器，無放射性污染，還可用于分支桿菌的藥敏試驗和菌種鑒定。存在的問題是陽性率還不夠高，結果觀察存在主管性。但該培養基簡便、快速、價廉，便于基層推廣應用。
四、噬菌體裂解試驗
分支桿菌噬菌體是一種DNA 病毒，因其對分支桿菌有特異性而得名。進來的研究表明，噬菌體D29 對緩慢生長的結核分支桿菌及快生長的恥垢分支桿菌有親噬性，因此已被用于結核分支桿菌的快速檢測及藥敏試驗。該法在實驗過程中將結核桿菌裂解，故使操作人員更加安全。噬菌體裂解試驗具有快速、簡便、特異、安全的優點，同時又有定量及檢測活菌作用，因此本法有可能成為結核病有效輔助診斷方法之一。
五、結核桿菌L 型檢查
結核桿菌受理化因素、藥物及機體免疫力的影響，其細胞壁可發生變異，表現為部分或全部缺損，稱為L 型。由于細胞壁缺陷，導致結核桿菌的形態、染色異常，用傳統細菌學技術難以檢測出，造成假陰性。據報道菌陰肺結核患急者痰標本L 型檢出率為18.2％；復治、難治性肺結核患者中，L 型陽性率為29.6％；結核性腦脊液L 型陽性率為17.0％。由此可見，開展結核桿菌L 型的研究與檢測十分必要。
目前，L 型的檢查方法主要是涂片和培養，并通過免疫酶染和PCR 技術予以確定。涂片技術簡便、快速，可用于各種臨床標本的結核桿菌L 型檢查，但其形態不易與其他細菌的L 型相區別，易造成誤診或漏診。盡管結核桿菌L 型的檢測具有重要意義，但至今還無統一的判斷標準。
六、免疫學診斷
結核分支桿菌的細菌學檢查雖是結核病診斷的金標準，但是由于涂片和培養的陽性檢出率較低，因而結核病的免疫學檢測對結核病的診斷與鑒別有重要價值。近年來報道較多的主要是血清學診斷技術。檢測內容主要為特異性結核抗體測定、結核抗原測定和循環免疫復合物測定。
1.結核抗體測定
目前常用的檢測方法主要有酶聯免疫吸附試驗、斑點免疫滲濾試驗、斑點免疫層析試驗和免疫印跡試驗。酶聯免疫吸附試驗（Enzyme Linked-Immunosorbent Assay, ELISA）是結核抗體測定和研究中報道最多的實驗方法。1976 年Nassau 等首先將ELISA 用于血清結核抗體的檢測。我國也于1983 年起開展此項檢測，現已發表論文數百篇。該方法具有快速、簡便、靈敏、價廉等特點，不失為結核病有效的輔助診斷方法之一。
斑點免疫滲濾試驗（Dot Immunogold Filtration Assay，DIGFA）是八十年代后期建立起來的一種免疫學檢測技術，九十年代起在結核病血清學診斷中得以應用。該法比ELISA 更為簡便、快速，全程只需3-5 分鐘，并可單人份測定，因此深受歡迎。
在DIGFA 基礎上發展起來的斑點免疫層析試驗（Dot Immunochromatographic Assay，DICA）是一種只需一個試劑、一步完成檢測反應的新技術。該法的反應物與DIGFA 基本相同，但所有反應物均固定在一狹條的微孔膜上，制成單一試劑形式。
免疫印跡技術（Immunoblotting 或Western blot）是Southern 等于１975 年建立的一種特異性抗原、抗體檢測技術，是高分離的十二烷基磺酸鈉—聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS—PAGE）技術與高敏感性的酶聯免疫技術相結合的產物。結果表明本法對活動性結核病人的診斷具有很高的價值。但該法較上述幾種測定方法煩鎖，因此臨床常規檢測應用相對較少，主要用于確診試驗。
編輯: yang 作者:盛吉芳
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