盛吉芳教授：肺外結核診治進展
發布日期：2008-09-12 11:06 文章來源：第十屆全國感染病學術會議組委會
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關鍵詞： 盛吉芳
肺外結核
診治
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?2.結核抗原測定
有關結核抗原檢測的研究國內外均有不少報道，其中尤以腦脊液結核抗原檢測的研究為多。這是由于結核性腦膜炎發病急、病程進展迅速，因此迫切需要快速診斷。本法可作為結核性腦膜炎有效的輔助診斷方法之一。現有的研究表明，用免疫動物的方法制成的抗血清，雖經純化后也可獲得高效價的結核抗體，但其特異性不夠理想，與其它非結核分支桿菌、甚至于無親緣關系的細菌會出現交叉反應。
3．循環免疫復合物測定
眾多的研究者認為檢測結核病人CIC 含量有助于活動性結核的臨床診斷。其檢測方法很多，主要有聚乙二醇（PEG）沉淀法、補體CIq 結合試驗、膠固素結合試驗、紅細胞-IC 花環試驗及ELISA等。檢測結果表明，活動性結核病人血清CIC 總量顯著高于非活動性結核病人和健康對照組，并提示CIC 含量升高與病情嚴重程度密切相關，而與痰菌、病變部位、年齡、性別等因素無關，其中的結核抗體Ig 類型主要為Ig G 、Ig A 和 Ig M。
七、分子生物學診斷
近年來，隨著分子生物學技術的飛速發展，其在結核病領域的研究和應用備受關注。結核病的基因診斷、耐藥性測定、菌種的分子生物學鑒定等均取得了重大近展。目前，研究、應用報道較多的方法主要有如下幾種。
1.核酸探針
核酸探針(nuclear acid Probe)是一項很有前途的檢測技術。它可以鑒定不同種群的分支桿菌，有助于肺結核的診斷和鑒別診斷。分支桿菌的核酸探針有四種主要類型：cDNA 或rRNA 探針，全染色體DNA 探針，克隆的DNA 或PCR 擴增片段探針及寡核甘酸探針等。其顯著優點是特異性強。缺點是直接檢測臨床標本的敏感性較低，核酸探針很少用于臨床診斷。將PCR 與反向探針雜交技術相結合，建立了結核與非結核分枝桿菌的菌種鑒定技術。結果表明其檢測靈敏度為100fg，并可準確鑒定出受試的25 株分支桿菌標準株和11 種非分枝桿菌。
線性探針雜交技術（LiPA）已被用于耐藥基因突變的檢測。報道較多的是在利福平rpoB 基因突變檢測中的應用。有報道LiPA 檢測RFP 耐藥菌的敏感性為94.4％，與藥敏結果的符合率為96.4％。本法快速、簡便，有一定的實用價值。缺點是價格太貴。
2.聚各酶鏈反應(Polymerase Chain Reaction, PCR)
PCR 是一項良好的實驗研究技術，具有敏感性高、特異性強、快速等特點。這對于結核分支桿菌這類生長緩慢的病原菌的研究與診斷具有重要意義。PCR 自1989 年引入結核病的診斷以來已有大量報道，但因各家報道的病例選擇、操作方法及所用試劑盒的不同，其檢測結果差異很大，難以比較。在臨床應用中存在著假陽性和假陰性。
PCR 的一個致命弱點是不能區分死菌與活菌，只要標本中存在結核分支桿菌DNA 就會出現擴增陽性。如果病人體內病灶并不活動，僅由于PCR 陽性而給予治療，不僅增加病人負擔，而且給病人造成痛苦。而RNA 只存在于活菌內，mRNA 的量可反應細菌的生活狀態。mRNA 含量高，說明正在表達的基因多，活動旺盛。但mRNA 半衰期很短，只有 3—6 分鐘，所以直接用mRNA 作檢測指標不現實。于是逆轉錄PCR 應運而生。逆轉錄PCR 是將細菌mRNA 分離后用逆轉錄酶轉換成cDNA (complementDNA)，再用cDNA 為模板進行PCR 擴增。當菌體內mRNA 含量高時，逆轉錄生成的cDNA 量也相應地增多。所以可用于判斷病人體內的結核菌活動狀態，觀察化療效果。
另一種結核分支桿菌直接擴增試驗(Amplicor Mycobacterium Direction，AMD) 是以mRNA 為模板，擴增rRNA 的檢測技術。該法檢測臨床標本中結核分支桿菌的靈敏度、特異性、陽性及陰性預測值分別為92.8％、99.4％、98.5％和97％。美國FDA 已批準該法作為涂片陽性標本的檢測。國內尚未見應用報道。
連接酶鏈反應（LCX）是利用連接酶鏈反應原理檢測結核分支桿菌的方法。用該法直接檢測病人標本中結核分支桿菌有助于臨床診斷。與培養結果相比，LCX 的敏感性、特異性、陽性及陰性預測值分別為77.7％、98.7％、95.2％、93.1％。LCX 法檢測結核分支桿菌特異性好、敏感性高，且能在很短時間內報告陽性結果，可為肺及肺外結核的臨床診斷提供有價值的參考。
3.DNA 序列測定
DNA 序列測定不僅能夠用于突變的檢測，而且能夠確定突變的部位與性質，因此是檢測基因突變的最理想方法，也是判斷突變的金標準。DNA 序列測定有多種方法，但PCR—DNA 序列測定簡便、快速，是最常用的測定方法。目前，DNA 序列測定技術已在結核分支桿菌耐藥基因研究中得到廣泛應用。并已用于rpoB、inhA、 katG、rpsL 和gyrA 基因突變檢測。
盡管DNA 序列測定能夠準測定突變的部位與性質，但對每一株菌株來說，要測定各種抗結核藥物所有已知的突變部位需多次反應，費用昂貴；同時測序儀價格昂貴，難以在常規實驗室普及，因此使其應用受到一定限制。故DNA 序列測定多作為評價其他方法的參考方法或與其他方法結合應用。
4.基因芯片技術基因芯片始創于90 年代初，又稱DNA 芯片,是近年來發展起來的進行大規模遺傳多態性檢測的新方法。是目前分子生物學最前沿的方法。其基本原理是將多種探針固定在玻璃等基質上，然后與待測樣本的DNA 或RNA 與探針雜交，通過檢測每個探針分子的雜交信號強度進而獲取樣品分子的數量和序列信息。由于該法同時將大量探針固定于支持物上，所以一次可以對樣品大量序列進行檢測和分析、從而解決了傳統核酸印跡技術的操作繁雜、自動化程度低、操作序列數量少、檢測效率低等不足。目前，基因芯片技術已在結核分枝桿菌的基因分型與菌種鑒定、耐藥性測定及基因組比較分析研究中得以應用，其中尤以耐藥性測定最為引人關注。
目前對結核病的五個一線抗癆藥物及喹諾酮類藥物的耐藥相關基因都已被發現，利用芯片技術可將針對所有這些突變的探針固定到一張芯片上，只須極少量的樣品進行一次雜交，即可獲得某一菌株對所有一線抗癆藥物和喹諾酮類藥物的敏感性結果，因而對指導醫生準確用藥非常有價值，并為控制疾病的傳播提供了可能性。未來，由于芯片技術的發展，針對每一個病人采用不同治療措施將成為可能。但基因芯片制備比較復雜，樣品的準備與標記又較為繁瑣，檢測成本較高，又需要昂貴的儀器設備；此外，就目前生物芯片檢測靈敏度而言，直接用于檢測臨床標本可能性較小，如果經PCR 擴增后再進行測定，則與PCR 區別不大，而成本高于PCR。因此，預計基因芯片要在臨床得以應用還需一段時間。
肺外結核的治療
早期、足量、聯合、全程、規律用藥也是肺外結核治療成敗的關鍵。我國推薦對于無合并癥的肺外結核病原則上采用初治菌陽的化療方案；并實施DOTS 策略。某些特殊類型肺外結核病可加強抗癆方案及適當延長療程。部分病人還需針對病變臟器進行局部治療及聯合外科手術，免疫治療，適當應用類固醇激素來獲得理想的治療效果。
編輯: yang 作者:盛吉芳
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