糖尿病抗血小板治療新看點
發布日期：2008-10-09 14:48 文章來源：中國醫學論壇報網絡版
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關鍵詞： 糖尿病防治指南
抗血小板治療
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——解析新版中國和美國糖尿病防治指南之抗血小板治療
75%的糖尿病患者死于血栓性疾病
隨著人類生活方式和飲食習慣的改變，以及人口的老齡化，糖尿病已成為人類健康的主要威脅之一。統計資料顯示，目前確診的糖尿病患者已超過1.5億，而更多的糖尿病患者由于未及時檢查尚不知情。
糖尿病人群是心血管疾病的高危人群，初診糖尿病患者2/3存在血脂異常，1/2存在心血管疾病，1/3存在高血壓，糖尿病患者死于心血管疾病的危險較正常人群高2~4倍。美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次報告（NCEP-ATPⅢ）指出：糖尿病是冠心病的等危癥。由于75%的糖尿病患者最終的死亡原因是血栓性疾病（冠心病和腦梗死等），因此防治血栓性疾病是糖尿病患者最重要的治療目的之一。
糖尿病患者血栓性事件高發生率、高死亡率的原因在于動脈粥樣硬化和血栓形成，其中血小板功能占有重要地位。體外研究顯示，糖尿病患者的血小板對促血小板聚集劑反應性極高，其主要原因在于血栓素的產生明顯增多。研究同時發現，2型糖尿病合并心血管疾病者體內血栓素有過度合成現象。
阿司匹林通過阻斷環氧合酶（COX）進而抑制血小板合成血栓素，從而達到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。作為心腦血管事件防治的基石，阿司匹林在糖尿病人群中同樣是最基本的藥物之一。???
中國新版指南
2004年《中國糖尿病防治指南》在慢性并發癥部分提及阿司匹林可應用于糖尿病心血管并發癥的治療及二級預防。隨著近年大量循證醫學證據的積累，抗血小板治療已受到越來越多的關注。
2008年新版《中國2型糖尿病防治指南》對抗血小板治療的建議具有如下特點：
1. 新指南在糖尿病慢性并發癥部分單列出一個專題，對糖尿病患者的抗血小板治療進行集中和系統的闡述，以便于臨床醫師全面掌握治療要點。
2. 基于國內外循證醫學證據，新指南對糖尿病患者的抗血小板治療提出了具體建議（見表1）。
3. 根據新指南的推薦，臨床應用可將之簡化為：對于40歲以上、無禁忌證的糖尿病患者推薦使用阿司匹林；對于30~40歲有心血管危險因素的糖尿病患者，也應推薦使用阿司匹林；對于急性冠脈綜合征和冠脈支架置入者，需要早期聯合使用阿司匹林和氯吡格雷。
ADA新版指南
2008年美國糖尿病學會（ADA）新版指南中的抗血小板治療章節延續了2007版指南的推薦，同時對下述兩點建議進行了更新：
1. 阿司匹林用于1型糖尿病患者心血管事件一級預防的推薦等級由C級提升至A級
由于迄今為止的隨機對照臨床研究主要以2型糖尿病患者為對象，1型糖尿病患者的數量相對較少，因此在早期指南中雖然推薦1型糖尿病伴有一項危險因素者應使用阿司匹林作為心血管事件的一級預防措施，但推薦等級為C級。基于對1型糖尿病心血管并發癥危害的日益重視，以及對其發病機制和阿司匹林作用的深入研究，新版指南將這一推薦的級別提升到A級。
2. 新增推薦指出視網膜病變不是阿司匹林治療禁忌證
對伴視網膜病變的糖尿病患者，許多醫師擔心抗血小板治療可能導致眼部出血。但新指南指出：阿司匹林治療不會增加視網膜出血危險，因此視網膜病變不是阿司匹林治療的禁忌證（A級推薦）。
這一推薦是基于糖尿病視網膜病變早期治療研究（ETDRS）的結果，該研究為一項多中心隨機對照臨床研究，共納入3711例伴有輕至重度非增生性或早期增生性糖尿病視網膜病變的患者，治療組服用阿司匹林325 mg，2次/天。隨訪時間超過5年。結果顯示，與安慰劑組相比，阿司匹林組玻璃體/視網膜前出血率無顯著差異（P=0.43）。
2007年阿司匹林研究新證據
除兩部指南外，2007年還有兩項針對阿司匹林的研究結果值得關注。
長期服用（24年）阿司匹林降低死亡危險
針對女性主要慢性病危險因素的大規模前瞻性臨床研究——護士健康研究（NHS），共納入全美11個州12萬余名年齡介于30~55歲的注冊護士，迄今隨訪時間已達31年。2007年公布的中期報告結果顯示，長期使用阿司匹林（24年）可使女性全因死亡危險顯著降低25%，心血管死亡、冠心病死亡和卒中死亡危險均顯著降低38%。
阿司匹林是與兒童免疫接種和戒煙一樣有效的預防措施
2007年美國預防服務工作組對美國目前經常使用的25項疾病預防措施進行健康獲益和經濟效益學的評估。結果顯示，阿司匹林（男≥40歲、女≥50歲）、兒童免疫接種和戒煙并列為目前最有效的預防醫學措施，明顯優于對高血壓、糖尿病和肥胖篩查的效果。其中兒童免疫接種和戒煙已廣為人知，而人們對阿司匹林的認識還遠遠不足。
小結
重視預防的現代醫學模式賦予了具有109年歷史的阿司匹林第二個春天。
2007年Lancet雜志發表的阿司匹林可降低結腸癌發病率的研究報告進一步激起了人們對這一百年老藥的興趣。ASCEND、J-PAD和POPODAD等多項糖尿病患者應用阿司匹林的隨機對照臨床研究正在進行中。
相信隨著更多循證醫學證據的積累，價廉物美的阿司匹林將使更多中國人獲益。
表1 新版《中國2型糖尿病防治指南》抗血小板治療建議
二級預防 具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75~162 mg/d作為二級預防措施。
一級預防 心血管危險增高的糖尿病患者應用阿司匹林75~162 mg/d作為一級預防措施，心血管危險包括年齡超過40歲或合并下列任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿：30~40歲的糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危險因素的人群，也應考慮阿司匹林治療。
其他抗血小板藥物的聯合或替代治療 對于嚴重和進展性心血管疾病患者，可聯合應用阿司匹林和氯吡格雷。對阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者，可使用氯吡格雷等其他抗血小板藥物作為替代治療。
21歲以下人群阿司匹林的應用問題 由于21歲以下人群應用阿司匹林與發生Reye綜合征風險增高有一定相關性，因此不推薦此類人群應用阿司匹林。目前尚缺乏30歲以下人群應用阿司匹林的研究資料。
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編輯: sd 作者:北京中日友好醫院 中華醫學會糖尿病學分會主任委員 楊文英
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